脊髓损伤的康复

责任编辑:上海骨科医院 日期:2008-05-09 来源:上海西郊骨科医院专家

  古埃及的医生限于当时的医疗条件,无法挽回脊髓损伤导致的死亡,常常害怕法老们因此而将他们处死。因此他们将脊髓损伤称为。不可医治之症”。这种观点直到次世界大战以后,对脊髓损伤治疗认识的提高和导尿术的出现才有所改变。尽管骨科中心都认识到预防关节挛缩和褥疮的必要性,然而在治疗中并没有付诸实施。在此期间,脊奠损伤的死亡率由95%降到80%,存活的多是不全瘫的患者。

 

  第二次世界大战期间,脊髓损伤的治疗没有太大的进展。但人们逐渐认识到脊髓损伤仍然是有治好希望的。1944年2月,位于英国Stroke Mandeville的一所福利医院成立了脊髓损伤特护中心,这成为脊髓损伤护理的典范。同年,多伦多的LyndhurstI.odge也成立了类似的脊髓损伤中心。美国的家城市脊髓康复中心也于1964年成立。

 

  很初由Ludwig Guttmann拟订了脊髓损伤康复中心的指导原则:①脊髓损伤后,患者应尽快送至康复中心;②脊髓损伤康复中心必须由一位学术高超、具有献身医学精神的医生主持工作;③脊髓康复中心拥有一批具备团队协作精神的康复工作者,他们能够早期发现并及时处理相应并发症;④工作人员要有执着的职业追求;⑤要关注患者社会心理和休闲娱乐的需求;⑥出院后提供长期随访观察与康复服务。以往的经验证明,忽略了上述任何一条都会导致脊髓损伤康复中心的失败。

 

  20世纪40年代中后期,整体医护的出现促进了SCI的治疗,整体医护运用至今天依然有效。医生以及医技人员们在长期的工作中,摸索出一套防止肌肉废用性萎缩和褥疮发生的技术知识,并依据瘫痪程度指导患者进行力所能及的活动及锻炼。他们将生活质量问题引入康复治疗过程中,从而使患者明白生活的意义所在,鼓起继续生活的勇气。

 

  20世纪50年代以前,脊髓损伤后为了达到脊柱的稳定,多嘱咐患者卧床保持脊柱复位后姿势,或者通过牵引使脊柱制动。制动至少需要6周,往往要达到12周。环形支具(Halo支具)一端固定于头颅,另一端固定于胸背部,牢靠地将骨折的颈椎保持于生理曲度,并使得患者可以早期下床,因此避免了许多并发症的发生。

 

  计算机的运用和仪器微型化给脊髓损伤患者带来了福音。譬如,原需要呼吸机辅助呼吸的高位四肢瘫痪患者,现在可以坐在携带小型呼吸机的轮椅上,通过张嘴、眨眼等动作来控制轮椅的活动。他还可以控控制电灯、电视以及其他一些电器。肌电刺激器使患者下地行走成为可能,一些患者经过培训掌握操作肌电刺激器的技巧之后,通过电刺激控制肌肉的运动,从而达到“行走”的目的。又譬如,将神经刺激器与膈神经相连之后,能够控制膈肌的运动,从而使患者脱离呼吸机的桎梏,不依赖呼吸机辅助呼吸的时间很长可以达到24h。

 

  一、泌尿功能

 

  脊髓损伤后,泌尿系统表现为患者自主控制小便功能丧失。在受伤早期,内置性导尿术的使用非常有效,使用时间1~10d不等。直到尿潴留期已过,血压、心功能、尿量、液体摄入稳定后,可以开始采用定时夹闭尿管。开始时每4h夹闭1次,随着膀胱舒缩功能的改善,定时夹闭时间可以缩短。

 

  脊髓休克期过后,脊髓自主反射功能恢复,此时若患者表现为上运动神经元性瘫痪,则需要开始反射性膀胱的训练。当脊髓反射功能提高后,可以通过轻划下腹部或捧击大腿内侧来诱发膀胱反射,引起膀胱括约肌松弛,膀胱收缩,排尽尿液。早期要维持尿管的定时夹闭,直到膀胱反射性排尿的残尿量少于50ml。此后,拔除尿管,取而代之的是一种专门的外置的尿液收集器。这种尿液收集器一直要使用到反射性膀胱稳定之后。

 

  如果脊髓损伤的类型是圆锥损伤,那么泌尿系统表现为充溢性尿失禁。这种情况很难处理,患者要么需要性尿管定时夹闭,要么需要采用Crede手法来排尿,或者采取压迫下腹部的方法协助排尿。

 

  上述任何一种膀胱康复计划都不允许膀胱的尿量超过450~500ml。即使建立了反射性膀胱或者通过Crede手法进行排尿,患者依然有必要亲自掌握导尿术,因为有时需要通过导尿术来了解残尿量以验证膀胱康复计划的效果。外置性尿液收集器对于男性患者来说非常方便,而女性患者往往不愿意接受,她们更愿意使用福氏导尿管或耻骨上膀胱造口术。某些已训练好反射性膀胱的患者,若后来逐渐发展为药物不能缓解的膀胱痉挛,则也必须使用福氏导尿管或耻骨上膀胱造口术。

 

  总之,为了达到有效的膀胱康复计划,必须做到以下几点:①准确评价膀胱功能:包括尿动力学和膀胱肌电图;②探讨并选择控制排尿的较好方式;③一旦建立了行之有效的捧尿模式,应该努力使这种模式保持下去;④防止相关并发症的发生;⑤对患者及其家属进行膀胱康复计划的教育;⑥根据膀胱功能状况,培养患者的生活独立能力。

 

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  努力避免尿路感染的发生。频繁的插入或拔除尿管,易导致尿道黏膜上皮的损伤而引发感染。在早期的住院期间,导尿术的执行必须遵循无菌原则。若是患者需要长期夹闭导尿管捧尿,则患者或其家属应该掌握无菌导尿术。后期家中康复的过程中,要坚持无菌似乎很难,但是起码要做到相对无菌、洁净。正因为此,在家中尿路感染的发生事大大增加了。过去人们往往主张运用抗菌素来预防和控制尿路感染,如今的观点更集中在如何提高导尿的无菌技术上。

 

  表面粗糙,直径较大的导尿管更易导致感染的发生,患者多表现有发热症状。痉挛性膀胱患者发生尿路感染的很初表现是膀胱痉挛的恶化。及时地进行细菌培养和药敏试验是非常必要的,同时停止使用抗生素直到化验结果回报。如果培养记数小于100 000/ml,则无需任何处理。反之,抗生素的使用要持续到细菌培养结果阴性。

 

  二、肠道功能

 

  同小便障碍的发生机制类似,脊髓损伤后常常发生肠道括约肌功能的失常。对于远端肠道括约肌障碍,可以通过康复计划的实施来训练肠道反射功能。通过诱导肛周反射来剌激肠道括约肌舒缩,从而捧出肠道内容物。其机制为:通过扩张肛门外括约肌,引发了肛门内括约肌反射及肠道的蠕动,达到排空目的。应指导患者摄人合适的液体量,食用易于排泄的食物。患者应努力养成规律的大便习惯。为了便于护理,建议每2d大便1次,晚餐后1~2h这个时间段里比较适宜。

 

  一般不主张使用缓泻剂或灌肠,因为如此一来会降低粪便等肠道内容物对肠道管壁的刺激性,并且会引起慢性便秘。其结果是不得不增加药物或灌肠剂的剂量。

 

  肠道康复计划的目标是:使患者养成定时大便的习惯,指导患者及其家属熟悉肠道功能特点并了解如何预防并发症的发生。最终尽可能地使患者能够独立生活。

 

  三、皮肤

 

  脊髓损伤平面以下感觉的丧失,对于皮肤而言是一个危险的信号。局部持续压迫后,由于皮肤缺乏足够的减压功能,常常会导致褥疮的发生。早期,护理人员应每隔2h给患者翻身一次,并按摩局部骨性突起的受压部位。不同的卧位,其受压部位也不同。当患者能够坐在轮椅上时,应指导患者定时挪动身体,避免局部持续受压。起初,患者每隔15min移动1次身体,减轻坐骨部位压力,每次持续1min。逐渐延长每次挪动身体的间隔期,最终达到每隔1h挪动1次。同理,起初卧床时应每2h翻身1次,逐渐地要训练到6~7h翻身1次,这样患者就可以平稳地睡一晚上而不需要翻身了。应根据患者的皮肤质地和血运等具体情况来制定个性化的皮肤康复方针。

 

  皮肤康复计划的目标是:提高皮肤对压力的耐受性,保持皮肤的完整性,指导患者及其家属熟悉并避免褥疮的危险因素,培养有效的翻身习惯,提高患者独立护理皮肤的能力。

 

  四、深静脉血栓-肺栓塞

 

  回顾性研究表明,脊髓损伤患者深静脉血栓的发生率25%~95%。临床上引起明显症状的占25%~30%。深静脉血栓的早期表现是下肢水肿,很简单的诊断方法是测量下肢肢体周径。若患者确实表现有肢体的肿胀,患者须卧床休息并进行更精确的检查。

 

  检查手段包括多普勒彩超、阻抗体积描记图、核素扫描、超声静脉造影术。超声静脉造影术是很为可靠的手段,然而它可能会引起静脉炎。若大腿静脉血栓诊断成立,应及时暂停康复计划,嘱患者卧床休息7d,给予肝素治疗,7d后改用华法林(苄丙酮香豆素钠)并维持3个月。若诊断为小腿静脉血栓,则肝素化之后迅速运用华法林。只有当下肢水肿消退后,才能继续施行康复计划。正因为深静脉血栓的发生率如此之高,人们采取多种方式来预防它的发生,包括使用低剂量阿司匹林和低剂量肝素、穿弹力长筒丝袜、鼓励早期活动,然而目前尚没有确凿的证据显示上述手段能够降低深静脉血栓的发生率。

 

  危险性更大的是肺栓塞。脊髓损伤几个月后发生这种致死并发症的概率相当高。神经损伤平面不同,肺栓塞临床表现程度也不同,有时候临床并没有显著的症状。高位四肢瘫患者很可能表现为呼吸急促。肺栓塞的诊断性检查包括肺扫描和呼吸功能检查。肺栓塞一旦确诊,应给予抗凝药物,停止康复计划,直到患者全身情况好转。

 

  一些预防血栓性静脉炎的措施。包括抗凝剂、阿司匹林、低剂量肝素、弹力长筒丝袜,在降低肺栓塞的发生率方面似乎比降低下肢深静脉炎发病率显得更有效。患有上述两种其中任何一种情况的患者,若同时存在使用抗凝剂的禁忌证,则须考虑使用腔静脉滤器(vena cava filter)。

 

  五、自主反射功能

 

  自主反射功能异常可能成为脊髓损伤后很严重的并发症。自主反射功能异常主要临床表现是头痛和高达300/180mmHg的高血压,它多发生于T6以上脊髓损伤的患者,其机制是不断传人的神经电冲动引发交感神经系统的正反馈。可能还有其他一些症状如:

 

  出汗增多,瞳孔扩大,心动过缓(<50次/min)。通常脊髓损伤6周后,脊髓功能逐渐恢复时才会出现反射功能紊乱,症状持续时间可能长达3年.脊髓反射功能异常的很常见原因是尿潴留和便秘。因此,早期治疗要点是解除任何形式的梗阻。首先检查导尿管是否通畅,若尿管堵塞,应及时更换.更换导尿管之后症状依然设有改善,则应进行腹部触诊以明确有无肠道梗阻。采取上述措施之后,若头痛和高血压都没有得到解决,考虑药物治疗是很有必要的。短效药物如亚硝酸异戊醋、硝酸甘油、长效药物如美加明(神经节阻断降压药)、胍乙啶都有一定疗效。症状非常严重的患者,必要时可采取脊髓麻醉。

 

  对于发生脊髓损伤的孕妇要格外小心。

 

  因为经产道分娩过程中出现的头痛很容易被忽视。产科医生必须牢记,分娩过程中出现的头痛往往意味着自主反射功能异常,若忽视了这一点,很可能带来致命的后果。

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  六、肺功能

 

  T14以上脊髓损伤发生呼吸道并发症的可能性极大,脊髓损伤平面越高,其症状就越严重。参与呼吸运动的肌肉共有4组:很重要的是膈肌,其余的肌肉包括腹肌,胸壁肌肉和部分颈部肌肉。若脊髓损伤平面位于C3或其以上节段,支配膈肌运动的膈神经瘫痪.因此呼吸机是必不可少的。C4水平脊髓损伤初期,呼吸机的使用是必要的,随着一些辅助呼吸运动的肌肉功能的恢复,可以不再使用呼吸机,除非本身已有肺或胸壁疾病。大多数C5水平脊髓损伤的患者不需使用呼吸机,除非既往存在慢性呼吸道疾病。脊髓损伤后呼吸功能降低,并由于长期处于卧位,导致呼吸道分泌物增加,黏液栓形成。呼吸道黏液栓常常可以导致呼吸衰竭而威胁患者的生命。因此在患者站立活动之前,必须每日进行呼吸系统功能的检查。脊髓损伤尤其是四肢瘫患者,由于咳嗽能力和呼吸道自动消除分泌物能力丧失,有时需要采用支气管镜来帮助清理分泌物。为了减少支气管镜的使用率。护理人员应对患者常规进行辅助咳嗽,并教会患者家属进行该操作。

 

  早期,四肢瘫患者可以仅进行膈肌收缩练习,以使肺活量达到1000~1500ral。这是正常肺容量的25%。如果辅助呼吸肌群如肋间肌恢复肌力,那么肺活量可以增加至3000ml。

 

  对于使用呼吸机的高位四肢瘫患者,可以考虑运用膈神经刺激法。首先要检测膈神经传导功能是否存在,只有神经传导功能正常,膈神经刺激法才可能产生疗效,尽管该治疗非常昂贵。在正确地安放和运用膈神经刺激器之后,患者大多数可在不需呼吸机的情况下自主呼吸达8h。有的甚至可以达到24h,从而彻底地自主呼吸。

 

  七、心血管功能

 

  脊髓损伤尤其是胸交感神经穿出的T1~T12节段损伤,临床表现为类似交感神经切除术之后的症状。由于血管平滑肌泵血功能下降,血管扩张,血液淤积于末梢,导致了低血压的发生。血压一般为90/60mmHg,心率过快,达到100/min左右,一直要维持数天之久。一般而言,如果排除了低血容量。

 

  并且液体进出量保持平衡,低血压和心率过快不会导致生命危险。脊髓损伤4d后,交感神经功能逐渐恢复,外周血容量相对过多,相应地尿量明显增多。在此期间,适当地运用利尿剂和心肌营养药物对支持心血管系统是非常必要的。

 

  当患者能够开始运动时,可以发生体位性低血压。患者会感到头昏目眩,甚至暂时性的意识丧失。短期治疗为保持头高足低位。长期治疗包括体位逐步抬高,鼓励坐起前饮水,使用腹部和下肢弹力绷带。对于顽固性低血压,使用性质温和的升压药物和盐皮质类固醇药物有助于增加外周血容量。

 

  损伤后脊髓麻痹的患者禁忌使用琥珀酰胆碱(肌松药),因为有些敏感的患者使用之后,血钾水平能够上升12~13mmol/L。如此高的血钾浓度会有潜在地生命危险。

 

  八、肌痉挛

 

  脊髓休克期过后,脊髓反射弧逐步恢复功能,此时胸椎中段以上平面脊髓损伤的患者会出现肌痉挛。肌痉挛按其严重程度分为三型。重度肌痉挛主要表现为反射极度亢进以及间断发作的肌阵挛;中度肌痉挛表现为不自主的肌肉收缩和持续的肌痉挛,一般正常活动不会受到影响。肌痉挛较为严重的患者由于随时可以突然发作难以控制的肌痉挛,这将导致他们从轮椅摔跌下来或者不能安静地卧于床上。肌痉挛的患者坐、立、身体平衡以及使用轮椅、挪动身体等正常生理活动都极大受到影响。

 

  随着肌痉挛病程的延长,关节发生挛缩,其结果是骨性突起处在坐、卧位时承受外力增加。这样以来,导致了压力性褥疮发生。

 

  因此,在对某些褥疮的处理过程中,缓解肌痉挛是治疗的步。

 

  肌痉挛的治疗效果非常令人沮丧。常用的药物有四种:①氯苯氨丁酸使用很为广泛,它主要作用于脊髓反射弧,初始剂量是5mg/次,每天2次,逐渐增大剂量直至30mg/次,每天4次。②丹曲洛林(肌松药),它作用于神经肌肉的接头处,使用方法是从开始25mg/次,每天1次,逐渐增大到很大剂量100mg/次,每天4次。该药物容易引起嗜睡,这与产生肌肉松弛效果应该区分开来,丹曲洛林的很大副作用是肝毒性。③地西泮,主要作用于中枢神经系统,肌松效果也很明显,然而其不良反应是成瘾性,容易对药物依赖。很初是2mg/次,每天2次,逐渐增大剂量直至10mg/次,每天4次。④可乐定,1mg/次,每天2次,逐渐增大剂量直至2mg/次,每天3次。

 

  将来,对于肌痉挛症状严重的患者,通过一种特制的内置泵进行氯苯氨丁酸神经鞘内用药,可能是一种非常可行的办法。目前,对于下肢肌痉挛严重并且感觉丧失的患者.采取脊神经根热切除已显示比较满意的疗效,然而手术后肌痉挛缓解程度如何、维持时间多长,依然难以确定。

 

  肌痉挛的对患者不利的一面主要表现为:后果难以预料,导致关节挛缩,影响正常生理功能如挪动身体。然而肌痉挛并非一无是处,肌痉挛维持了肌肉的体积,从而保护了骨性突起部位。某些开始行走的患者,肌痉挛有助于维持身体的直立,随着肌痉挛症状的缓解,行走及其他一些活动能力会丢失。

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  九、关节挛缩

 

  任何瘫痪和废用的关节都会发生挛缩。

 

  因此在脊髓损伤早期,医护人员应该让患者每日被动活动关节,防止关节强直以及继发的关节挛缩。尤其应该注意肩关节的护理,因为行牵引或颈胸环形支具之后,肩关节活动明显受到限制,导致肩关节活动时发生疼痛。早期将肩关节置于合适姿势并保持肩关节每日活动3次有助于改善这种情况。

 

  瘫痪后处于长期仰卧位,下肢的足趾和踝关节有跖屈趋势。也很容易导致关节挛缩。

 

  脊髓损伤后,足趾和踝关节的挛缩是很常见的。从损伤那一刻起,就应该注意让所有关节每日保持活动。在脊髓恢复阶段,防止关节挛缩是很为重要的。然而,关节强直对于C1~C7四肢瘫患者肌腱固定术后维持手部功能是有益处的。

 

  指导患者进行关节康复计划是很有必要的,因为关节活动度的恢复需要长期、规肇的锻炼。大多数关节功能的恢复是随着病情的改善,患者根据需要自主进行锻炼的结果。

 

  譬如:当患者病情改善,患者需要从床上坐起,此时肘关节和腕关节只有具备足够的弯曲度才能保持身体稳定地坐在轮椅上;坐直之后,髓、膝关节需要从伸直位转变为屈曲位。这样一来.短短几天内,上述关节的活动度就逐步恢复了。

 

  十、异位霄化

 

  脊髓损伤后发生异位骨化的几率约20%~30%。异位骨化多发生于一些重要大关节.很常见的髋关节,紧跟其后的分别是膝、肩等关节。异位骨化通常于脊髓损伤1~4个月后出现,其早期主要症状为大腿的肿胀,这要与血栓性静脉炎相鉴别,其他症状还有受累关节活动度的部分丢失。物理治疗师应该很先发现上述症状。拍摄受累关节的X线片有助于诊断,但通常在肿胀和关节活动度降低出现后的7~21d内,X线片上的表现是阴性结果。在异位骨化早期,血液碱性磷酸酶水平会有所上升。

 

  由于异位骨化将极大影响关节活动功能。尤其是像髋关节这种重要关节,因此只要怀疑存在异位骨化,应立刻开始相应治疗。

 

  目前比较有效的药物是依替膦酸二钠。连续使用3周。它的作用主要是防止钙盐沉积于受累关节。

 

  诊断不明确或者用药后效果不佳的患者,须进行手术治疗。手术不宜在异位骨化急性期进行,要等到血液碱性磷酸酶水平回降至正常、X线片上骨化组织成熟(即骨化组织边缘不再毛糙,变得平滑)、骨核素扫描未显示骨沉积后才能进行手术。手术方式为楔形切除或骨化组织周围切除,术后连续运用依替磷酸二钠药物1年。手术痊愈后,患者重新建立了关节活动度。使其能够平稳地坐于轮椅上。

 

  患者出院后.对家庭亲属的康复技能方面的培训也告结束,然而并不意味着整个康复计划结束了。住院期间的康复只是整个康复计划中的一部分。出院后,要关注患者的精神状况,减轻他们的精神负担,同时还要对他们进行职业技能方面的锻炼。康复计划的最终目的不仅要使患者在神经功能方面得到很大的痊愈,还要使他们融人社会中。

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