强直性脊柱炎的诊断

责任编辑:上海骨科医院 日期:2009-03-15 来源:上海西郊骨科医院专家

关键字:强直性脊柱炎、腰痛

 

    强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS) 是以中轴关节慢性炎症为主,也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。多发生于10~40 a人群,以20~30 a为发病高峰年龄。典型病例X线骶髂关节(sacroiliac joint, SIJ)明显破坏,脊柱呈“竹节样”变化,诊断不难。但这时病程已达后期,病情难以逆转。 

    当前通用的强直性脊柱炎诊断标准 以往AS的诊断沿用1966年制订的“纽约(NY)标准”,即为临床标准: 


    (1)腰椎3方面活动受限(前屈、侧弯、后伸); 

 
    (2)腰椎或胸腰椎连接处痛; 

 
    (3)胸廓活动受限(在第4肋间测定活动度≤2.5 cm)。 



    X线SIJ炎分级:0 级=正常;Ⅰ级=可疑变化;Ⅱ级=轻度异常,可见关节面局限性侵蚀、硬化,但关节间隙无变化;Ⅲ级=明显异常,为中度或进展性SIJ炎,伴有以下1项或1项以上改变:侵蚀、硬化、关节间隙宽或狭窄,或部分强直;Ⅳ级=严重异常,完全性关节强直。 



  诊断:



    (1)肯定AS。双侧Ⅲ~Ⅳ级SIJ炎加1项以上临床标准;或单侧Ⅲ~Ⅳ级或双侧Ⅱ级SIJ炎加第1项或2+3项临床标准。 


    (2)可能AS。双侧Ⅲ~Ⅳ级SIJ炎而不伴有临床标准者。 




    鉴于NY标准过于严格,vander Linden 等在家族和人群调查的基础上,于1984年提出修改的纽约标准(MNY标准),提高了AS 诊断的敏感性。 


    其临床标准: 


    (1)腰痛、僵3 mo以上,活动改善、休息无改善; 


    (2)腰椎前、后、侧屈受限; 


    (3)胸廓活动度低于同龄、同性别正常人。 


    放射学标准:(1)双侧SIJ炎≥Ⅱ级;(2)单侧SIJ炎Ⅲ-Ⅳ级。 

    
    诊断:  

    (1)肯定AS。符合放射学标准和1项以上临床标准; 
    (2)可能AS。 

    符合3项临床标准;或符合放射学标准而不具备任何临床标准,除外其他原因所致SIJ炎者。 



    对AS早期诊断的研究 由于MNY标准仍不能满足AS早期诊断的需要, 风湿病学工作者进行多方面的工作,以冀达到早期诊断的目的。主要有下列几个方面。 



    1 对AS“特征性”症状的认识: 1977年Calin等根据临床实践,提出了AS的“临床筛选标准”,即: 


    (1)40 a以前发生的腰、腿痛或不适; 
    (2)隐匿发病; 
    (3)病程>3 mo; 
    (4)伴晨僵;  


    (5) 症状活动后改善。具备上述5项标准之4项以上者,临床可诊断AS。据称其敏感性达95,特异性85。然而随着研究对象的改变 (主要是病种的增多)其特异性明显降低。如 vander Linden 1984年检测结果,其特异性仅38;作者1987年检测结果,特异性仅74,Blackbur n 1988年随访23例符合“临床筛选标准”病人, 36 mo后仅2例可确诊AS。可见“临床筛选标准”也不能作为诊断AS的依据,但道出了“炎症性腰痛”的临床特点,可谓一大贡献。 
 


    2 对HLA-B27在AS诊断中的意义的认识: 长期以来均有争论。目前一般认为,HLA-B 27(+)有利于使我们更多地考虑AS的诊断。但是,因为普通人群HLA-B27阳性率达4~8,而AS的患病率仅0.3左右,即40~80名 HLA-B27(+)的个体中,只有3名左右可能是AS。何况AS病人中,还有10左右HLA-B27(-)。因此单凭HLA-B27(+) 不能诊断AS,而HLA-B27(-)也不能除外AS。 



    3 对放射学早期SIJ炎的研究: 鉴于AS中轴关节受累几乎均从SIJ开始,因此其早期诊断着重于早期放射学SIJ炎的发现。随着影象学技术的进步,已公认CT和MRI能比常规X线发现更早期的SIJ病变。一般认为对于常规X线SIJ炎Ⅲ级和Ⅳ级病例,为诊断目的,不需行CT或MRI 检查。而X线SIJ炎≤II级而临床疑似AS者,应行CT检查以明确诊断[1]。虽然MRI检查比CT更为优越,但花费较大,暂未能普遍使用。  

 

 

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