着力强直性脊柱炎早期诊断的研究

责任编辑:上海骨科医院 日期:2007-09-24 来源:上海西郊骨科医院专家

关键字:强直性脊柱炎、上海西郊骨科医院、风湿病

 

    强直性脊柱炎是一种主要累及中轴骨关节的慢性炎症性疾病,国内初步调查结果,患病率在0.3左右。其重要性在于:本病主要累及青少年,后期脊柱强直以后,病情不能逆转。不但病人失去就业和工作能力,对家属、社会也是沉重的负担。因此,早期诊断、合理治疗成为当务之急。所憾国内外临床资料,即使CT、 MRI等先进技术的应用,其确诊时平均病程已达六七年左右。究其原因,除对本病的认识在广大群众中未普及外,迄今所用诊断标准过于严格,也是一个重要的障碍;从根本上说,风湿病诊断手段的落后,也是一个关键问题。 

    比如,内科系统的不少专科,如消化专科之内窥镜、呼吸系统的纤支镜,已不是什么新鲜的诊疗手段。心血管系统的导管已直入心脏。骨髓穿刺以至肾脏穿刺,已成为常规检查项目。唯独风湿病专科,至今很少直观、病理的检查。诸如很简单的皮肤狼疮带试验,一二十年前热过一段,至今已罕见于报端。关节镜检查更是屈指可数,连关节内穿刺这种简单的治疗手段,应用也不普遍。 

    上海西郊骨科医院汤主任曾多次呼吁国内更多开展滑液及滑膜的检查。指出滑液检查像检查其他体液一样,并无很大困难,但对鉴别不同性质关节炎很有帮助。滑膜活检亦然,病理改变也有其鉴别意义。 

    笔者认为,在尚未确定病因、无标记性实验室指标可供应用以前,骶髂关节组织学检查是强直性脊柱炎早期诊断的捷径。 

    可能是鉴于医学发展的水平和临床的实际,现行的医学院校解剖学统编教材未对骶髂关节进行较为详细的描述。国内对骶髂关节解剖较为详细的描述应为郭世绂医师[2]的《临床骨科解剖学》。然而,国内尚未见认真从骶髂关节解剖学详细了解的基础上,来考虑强直性脊柱炎的早期诊断和早期治疗。Braun等[3] 1995年报道的CT导引下骶髂关节穿刺、活检、注药治疗,比较科学地开创了进入骶髂关节之路。这也是学科发展的必然。 

    众所周知,骶髂关节由于结构复杂,且其形态因人而异。因此临床研究比较困难。实际上,断层影像解剖学的发展,为临床解决这些困难提供了有力的手段。笔者观察表明,第1 骶椎棘突下方,相当于第2骶椎下部至第3骶椎上部水平,距中轴线4~5 cm处进针,是骶髂关节滑膜部占据面积很大,穿刺针很容易达到的部位。通过CT导引,穿刺针可以抵达骶髂关节滑膜部,取得滑膜组织和软骨组织。还可以通过此路线注射药物,象对其他外周关节进行局部穿刺一样进行治疗。因为按前述途径进针的解剖部位,邻近无什么重要的神经或者血管,更不易伤及内脏。作者临床初步观察结果和Braun等报道的结果一样,这种CT导引下的穿刺术,操作并不复杂,也很安全。 

    众所周知,迄今强直性脊柱炎的诊断标准均不适合于本病的早期诊断。原因在于必需有双侧Ⅱ级(或以上)放射学骶髂关节炎,加上有关的临床症状才可以诊断。Ⅱ级骶髂关节炎的含义即是骶髂关节已发生明确的局限性骨侵蚀、硬化,也就是说,炎症早已存在相当长的一段时间。因此,强直性脊柱炎早期诊断的方向,就是在肯定的放射学骶髂关节炎(即骶髂关节形态学变化)出现以前进行诊断。而骶髂关节组织病理学检查,是达到此目的的较好手段。对于未分化脊柱关节病,病理学的诊断将更加令我们的临床诊断有据可依,治疗方向明确、决心增加。 

    值得注意的是,骶髂关节穿刺穿刺针一定要穿到“关节”,即达到关节的滑膜部。否则,即使“关节内给药”也成为一句空话,只是“封闭”术而已。其次,因为骶髂关节的关节间隙狭窄,加以个体间形态和走向的差异,盲穿进入真正的关节部位可能性不大。X线下操作不能显示三维空间,因此也难进入。即使CT体表定位后,也得CT导引下一步步进入。进入关节间隙的过程不会发生疼痛,而触及非关节内骨表面则出现疼痛,似可作为进针过程参考。 

    当然,创伤性检查不是临床诊断的很佳选择。如果在骶髂关节活检以前进行动态MRI检查,积累大量的包括未分化脊柱关节病病例以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级骶髂关节炎动态MRI的资料,并和病理检查结果进行对照分析,相信能得出某些规律,从而舍弃创伤性检查,仅仅通过动态MRI检查便可以诊断早期骶髂关节炎。 

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