膝关节滑膜皱襞综合征的手术治疗

责任编辑:上海骨科医院 日期:2008-04-26 来源:上海西郊骨科医院专家

  [有关解剖及要点]胎儿早期,膝关节腔由隔膜分隔为髌上、髌下、髌内、髌外独立的腔隙。胎儿晚期,隔膜逐渐退化消失。膝关节仍成为一个相通的腔。如果这些隔膜在胎儿出生后直至成人仍不消失,便形成滑膜皱襞。其发生率报告不一,为20%~95%。

 

  滑膜皱襞根据来源可分为髌上、髌下、髌内和髌外皱襞。

 

  Hardaker报告髌下滑膜皱襞很常见,其次为髌上滑膜皱襞,髌内侧滑膜皱襞较少,髌外滑膜皱襞罕见。

 

  髌上滑膜皱襞将髌上囊和下方关节腔分开,可分为完整襞型,双襞型和单襞型。此襞位于膝关节关节面上1cm,前方是股四头肌,故少损伤。

 

  髌下滑膜皱襞位于股骨髁间窝前交叉韧带前,可分为膜状型、锥状型和脂肪型,因前方有脂肪垫和髌腱,损伤也少。髌内侧滑膜皱襞多沿膝关节内侧壁斜行走向,其上端靠近髌上滑膜皱襞处,其下端连于覆盖在髌下脂肪垫表层的滑膜上:可分为带状型和片状型。由于其位置表浅,前方无较厚组织保护,后方是股骨内髁,所以易受到损伤。当膝关节运动时,皱襞与股骨髁产生反复摩擦引起退变,导致形态变化,出现临床症状。一般情况下,滑膜皱襞不引起症状,它如同刷子一样贴敷于关节软骨面上,随着关节的活动而有弹性的伸缩。当剧烈活动或膝关节外伤后引起滑膜肿胀,滑膜皱襞水肿,加之关节面的慢性摩擦挤压,就会有滑膜皱襞的增厚和纤维样变性,弹性降低,边缘呈白色,丧失原有的相应性,形成所谓的病理性滑膜皱襞,产生膝关节疼痛、肿胀、绞锁等一系列临床症状。这时就是人们所说的滑膜皱襞综合征期。由于其形态肥厚,Gling把这种髌内侧滑膜皱襞称为髌股关节的“第3半月板”。合村神原和村上清根据内侧皱襞的形态将其分为4种类型:

 

  I型:髌骨内侧关节囊壁上,有滑膜隆起的痕迹,或有白色透明的膜状物,宽度约15mm以下,厚度为1mm以下。

 

  Ⅱ型:髌骨至关节囊内侧襞,有突出的弧状棚盖物,宽度16mm以上,厚度1mm以上,不遮盖股骨髁的前方。

 

  Ⅲ型:半弧形的棚盖物,在16mm以上,遮盖股骨内髁的前方。

 

  膝关节屈伸时,与股骨髁发生摩擦,产生弹响,有时皱襞长可延伸到髌下滑膜皱襞

 

  Ⅳ型:半弧形的棚盖物,宽度为16mm以上,在股骨内髁上方,伸向髌股关节内,有时向上延伸到髌上滑膜皱襞,向下到髌下滑膜皱襞上。髌内侧滑膜皱襞因其特殊的解剖部位与临床关系更为密切,可占临床皱襞综合征发病率的60.4%。膝关节有或无外伤史,均可引发临床症状,主要表现有,膝关节肿胀,可在髌骨内侧,股骨内髁前触及痛性索条组织,如将其推入髌骨下,再挤压髌骨,可诱发疼痛,我们称其为皱襞挤压试验阳性。伸屈膝关节,可引出弹响,其振动感觉来于髌股关节内侧。

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  [手术指征与术前准备]  髌内侧滑膜皱襞Ⅰ、Ⅱ型一般无临床表现。Ⅲ、Ⅳ型有临床症状的需经手术治疗切除皱襞。手术以关节镜下手术为。术前作股四头肌练习。

 

  [麻醉和体位]硬膜外麻醉或全麻。仰卧位,股部置气性止血带。

 

  [操作步骤]

 

  1.切口  作膝关节镜手术切口,髌骨下内外侧切口。

 

  2.暴露分别自切口部进入关节镜和探针,探查关节腔各部情况,不要遗漏其它的损伤。

 

  3.切除病灶用刨刀刨削或用剪刀切除皱襞,假如皱襞较硬韧,可先用剪刀将其剪成数个裂口。然后再用刨刀刨削。

 

  4.缝合冲洗关节腔,手术切口缝合1针,弹力绷带包扎。

 

  [手术技巧及术中注意事项]

 

  1.手术时可在镜下动态观察膝关节与皱襞的关系,以判断切除范围。

 

  2.仔细检查有否其它损伤,一并解除。因皱襞的磨损常导致相应的髌骨及股骨髁软骨面的软化。

 

  [术后护理]  弹力绷带包扎,股四头肌功能练习,l天后作膝关节屈伸练习,2天后下地作行走练习。

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