儿童股骨头坏死手术中的护理

责任编辑:上海骨科医院 日期:2008-04-08 来源:上海西郊骨科医院专家

  带旋股外侧血管升支髂嵴支,髂前下棘支双骨瓣转移术(1)麻醉与体位:

 

  1)麻醉为连续硬膜外麻醉或全麻。

 

  2)体位:

 

  a.仰卧位:患侧臀部垫一方枕,将术野抬高20。~40。,对侧臀部旁用床上的横单卷圆倚住。

 

  b.侧卧位:可使用盆托,患侧在上。髂部必须以盆托前后支架固定,患侧的大小腿放置在两个特制的上下呈凹面的工形托架上,使托架上凹面支撑住患侧下肢,其下凹面恰好骑跨于健侧下肢而放置在手术床上,以便保持患肢处于严格的中立位或外展位,同时也有利于掌握下肢的内外旋转,也可使用砂袋来固定侧卧体位。

 

  侧卧于牵引床者,先将手术床患侧腿板撤掉,将牵引床与手术床连于一体,病人侧卧位90。,腋窝处垫一软橡皮垫,并用砂袋固定,两手伸直固定于托手架上。

 

  (2)消毒范围:以切口为中心,上至脐水平,下至踝关节处,患侧至臀下中线,对侧至大腿上l/3处,包括会阴部。

 

  (3)铺单:患侧臀下及下肢各铺四层无菌敷料(敷料要足够大,而数量尽量少),膝关节下用四层无菌敷料包裹,绷带包扎,手术野四周铺小敷布,很后盖上剖腹被(将患侧下肢穿出剖腹被,便于术中牵引和操作)。酒精消毒术野皮肤,干后皮肤贴保护膜保护。

 

  (4)手术配合1)股骨头骨骺坏死带旋股外侧血管升支髂嵴支、髂前下棘支双骨瓣转移术:

 

  a.体位:仰卧位,患侧臀下垫高30。。

 

  b.切口:采取Smith—Peterson切口,切口起自髂嵴前部,沿髂嵴向前过髂前上棘,然后沿大腿前外侧向远侧延伸。

 

  c.切开皮肤、皮下组织及深筋膜,电刀止血,将切口两侧的皮瓣钝性分离后切开阔筋膜张肌前缘的深筋膜,于髂前上棘处切断缝匠肌断端4—0、7—0丝线,8×20圆针缝扎,术者持电刀,助手用弯止血钳解剖缝匠肌及股直肌之间的间隙,助手用爪钩将阔筋膜张肌向上牵开,筋膜下可见旋股外侧血管升支主干,用橡皮条协助牵引,术者与助手分别持弯组织剪与弯止血钳分离阔筋膜张肌肌门,分离出髂嵴支,中途遇有止血点丝线结扎,用组织剪切开阔筋膜,臀中肌连同升支的臀中肌肌支一并带上,使用宽刃骨刀在髂前上棘外侧切取髂骨瓣3.0×3.Ocm,将骨膜的生发层向外翻,7×20圆针,4—0线缝合2针,做成蘑菇状,取骨处骨蜡止血,骨块用盐水纱布保护放置于阔筋膜张肌内,待用。同时切取适量骨松质柴备用。

 

  d.切取髂前下棘支髂骨膜瓣:将股直肌拉向内侧,切开其深面筋膜,沿升支主干找到髂前下棘支,术者使用弯组织剪,助手用弯止血钳切断部分股直肌止点,4—0线缝扎,用宽刃骨刀于髂前下棘切取髂骨膜瓣1.Ocm×1.Ocm,切取及翻转缝合方法与髂嵴支骨膜瓣相同,取骨及骨蜡止血,盐水纱布包裹骨瓣备用。

 

  e.头骺、颈部开窗及骨膜瓣植入:用骨膜剥离子剥离关节囊,2l号刀呈十字切开,于C形臂X线机下用l枚克氏针定位骺板。于股骨头颈部开窗1.5cm×1.5cm大,清除干骺端死骨及肉芽组织,将髂骨膜瓣植入再植入骨松质些,用7—0丝线,9×28圆针缝合固定骨膜瓣根部于周围软组织,于头骺部前部偏下用骨刀凿开软骨面,向近侧翻开成合面状,清除头骺部死骨及肉芽组织,将髂前下棘支骨膜瓣植人头内软骨下,填人骨松质,将翻开的软骨面复位,3—0肠线缝合固定。

 

  f.清点纱布无误后,冲洗伤口,缝合关节囊,放置引流管,逐层缝合。

 

  2)旋股内侧血管深支大转子骨膜瓣转移术

 

  a.切口:取Moore切口,切口起自髂后上棘的外侧,沿臀大肌纤维方向至大转子,略向下延伸。

 

  b.显露血管:切开皮肤,皮下组织和深筋膜,保护股外侧皮神经,术者持弯止血钳,弯剪刀钝性分离臀大肌纤维,助手协助使用弯止血钳,将臀大肌在髂胫束附着处纵行向下切开,4—0或7—0丝线结扎,电刀止血,14cm弯止血钳头线尾,内旋患肢使股骨颈和大转子后方组织得到充分暴露,术者用弯止血钳从大转子支起始处切开股方肌,在股方肌深面转子间嵴处寻觅旋股内侧动脉深支,橡皮条协助牵引以防损伤。

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  c.切取骨瓣,按需要置在大转子后方,以大转子主干血管为轴先用骨膜剥离子剥离骨膜,用宽刃骨刀从大转子间隙向外切取一宽约1.5cm长约3.5cm的骨膜瓣,取骨处骨蜡止血,盐水纱布保护骨膜瓣备用。

 

  d.骨膜瓣转移头骺开窗:术者持电刀作倒T形切开关节囊,脱出股骨头,插入克氏针X线骺板定位,并用蛾眉凿于股骨颈部凿一槽沟过骺板下方,同时用鸭嘴骨咬咬出少许骨松质留置备用;于骺板上方用小骨刀三角面开窗,横向长7mm,两侧约7mm,两侧纵向长约5mm;清理头部死骨及肉芽组织后植入骨松质碎块,压平软骨骨瓣,或用3—0羊肠线缝合固定。以0.8~lmm克氏针从槽洞向头骨后方向钻骺板2~3个小孔,以增加从干骺向头骺的侧支循环渠道。

 

  e.冲洗伤口,清点纱布无误后逐层缝合。

 

  3)滑膜切除同时颈部钻孔术:

 

  a.体位:仰卧位,患侧臀部垫高30。。

 

  b.麻醉:全麻或硬脊膜外麻醉

 

  c.切口:Smith—Peterson切口。

 

  d.常规消毒,铺单,加盖保护膜。

 

  e.切开皮肤,皮下组织,电刀止血。

 

  f.切开阔筋膜,保护股外侧皮神经。

 

  g.18cm止血钳,电刀分离髂前上棘,缝匠肌,至其起点,并用爪钩将其拉开,牵向内、外两侧,显露股直肌及肌腹,出血点以电刀止血或4—0丝线结扎或缝扎。分离并牵开缝匠肌、股直肌,骨膜剥离器剥离关节囊。十字形切开关节囊,18cm止血钳夹住关节囊并提起根据病情,用组织剪将关节前方、内侧、外侧的滑膜组织切净,再用刮匙刮除股骨头和髋臼软骨面边缘的肉芽组织,切下的组织需留作病理检查。

 

  h.冲洗关节囊,清点纱布器械,缝合关节囊,放置引流管用9×24角针7—0丝线,深筋膜用8×20圆针4—0丝线,皮下组织用8 x 20圆针,l一0丝线,皮肤用7×20角针l一0丝线。

 

  4)旋股外侧动静脉血管束移植充填植骨术:

 

  a.切口:髋前外侧Smith—Peterson切口。

 

  b.切开皮肤,皮下组织,电刀止血,保护股外侧皮神经。

 

  c.分离皮瓣:将切口两侧皮瓣钝性分离后,切开阔筋膜张肌前缘的深筋膜,找到髂前上棘下方,术者持电刀,助手用弯止血钳协助解剖缝匠肌、股直肌间的间隙,并切断缝匠肌、股直肌,断端丝线缝扎,14cm弯止血钳夹线尾并固定。

 

  d.游离血管蒂:术者持弯止血钳于股直肌下脂肪层仔细暴露并游高旋股外侧血管升支,游离至入阔筋膜张肌肌门处,以盐水纱布包裹备用。

 

  e.2l号刀十字切开关节囊,剪刀切除肥厚增生的滑膜组织,术者洗手后探查股骨头,股骨头刮匙伸人,彻底搔刮硬化坏死病变组织,注意妥善保管病变组织,以送检病理。

 

  f.用骨刀视需要自髂嵴软骨膜下凿取适量髂骨并植入充填股骨头坏死处,同时将游离的旋股外侧升支血管束移人开孔处,7—0丝线固定两针,为防止血管痉挛,可备2%的利多卡因液待用。

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  g.还纳股骨头,冲洗伤口,清点纱布无误后,放置引流,逐层缝合。

 

  5)Salter髂骨截骨术:

 

  a.体位:仰卧位,患侧臀下垫高30。。

 

  b.切口:Smith—Peterson切口。

 

  c.常规消毒,铺单,加盖保护膜。

 

  d.切开皮肤,皮下组织,深筋膜,电刀止血。

 

  e.用爪钩暴露切口,显露髂骨骨骺,臀中肌,阔筋膜张肌及缝匠肌。用18cm止血钳,组织剪,自阔筋膜张肌,缝匠肌之间分离,显露髂前下棘,用电刀沿髂嵴方向纵形切开髂骨骨骺,骨膜剥离器分离髂骨骨骺外侧及髂翼外侧骨膜,至髋臼上缘,坐骨大切迹前面。骨膜剥离器剥离关节囊、周围组织,前外侧及外展肌,显露关节囊。切开关节囊,保留关节盂唇,将股骨头旋出。自髂翼前半部分离内半侧髂骨骨骺,从髂骨内侧的后下部进行骨膜下剥离,显露髂骨内侧及坐骨大切迹,勿损伤坐骨神经和臀上动脉。用长直角钳沿髂骨内侧骨膜下伸入坐骨大切迹,将钢丝线锯由外侧向内牵出。保护周围组织,对准髂前上下棘之间并向髂前下棘处直线锯断髂骨。用布巾钳夹住截骨面上、下段髂前上棘和髂前下棘,根据情况,用骨刀取一三角形骨块置于截骨裂隙内。用2根克氏针,骨钻将骨块固定于髋臼后方。将股骨头复位。

 

  f.冲洗关节囊,清点纱布器械,缝合关节囊,放置引流。将克氏针剪断,尾部弯折后,埋于软组织内。逐层缝合。

 

  6)Chiariz截骨术

 

  a.体位:仰卧位,患侧髋部垫高30。。

 

  b.切口:髋关节前外侧切口。

 

  c.常规消毒铺单,加用保护膜。

 

  d.切开皮肤,皮下组织,深筋膜,电刀止血。18cm弯止血钳,自缝匠肌与阔筋膜张肌之间隙分离,缝匠肌起始处用电刀切断,连同附丽的骨骺一起翻下。

 

  e.骨膜剥离器剥离髂骨外侧骨膜及臀肌,至髂骨后方。在股直肌肌腱上方向内局限地剥离髂骨内面骨膜,至坐骨切迹。用长直角钳将钢丝线锯牵出,在髂前下棘下方平面作截骨,内高外低约10。~20。,将髋骨横断,下肢外展同时向股骨轻轻加压内推,使截骨远端髋臼在直视下内移lcm。

 

  f.根据情况,用骨刀切取髂骨翼骨板2.5cm×lcm,嵌于髋臼顶外侧裂隙内,骨冲冲人,取骨处用骨蜡止血。骨块用2根克氏针固定,尾部剪断折弯埋于皮下。

 

  g.清洗切口,彻底止血,放置引流。

 

  ①8×20圆针7—0丝线缝合髂骨内、外侧肌肉。②9×24角针7—0丝线缝合关节囊。③9×24角针,7—0丝线缝合缝匠肌起点。④8×20圆针,7—0丝线缝合深筋膜。

 

  ⑤8×20圆针,l一0丝线缝合皮下。⑥7×20角针,l一0丝线缝合皮肤。

 

  7)转子间旋后截骨术:

 

  a.体位:半侧卧位,患侧臀下垫高45。。

 

  b.切口:髋关节外侧人路。

 

  c.切开皮肤,皮下组织及深筋膜,电刀止血,将切口的前后皮瓣钝性分离后,筋膜钩暴露切口,显露股外侧肌,术者使用电刀助手弯止血钳于髂前上棘和下方切断缝匠肌,股直肌及骨膜肌肉断端用9×24圆针,7—0线缝合,14cm弯止血钳牵引线尾并固定。

 

  d.用骨膜剥离子行骨膜下剥离,并用骨撬暴露切口两侧软组织,显露大转子、股骨颈。

 

  e.在大转子处用克氏针定位,将骨刀插入股骨近端,后将130。的L形钢板沿骨凿刀处插入股骨颈,使钢板远端部分与股骨轴成90。角,朝向股骨后侧,用电动骨锯行转子间不全截骨,保持后面骨壁股骨的完整性,切骨方向与股骨颈长轴平行,注意旋股内侧动脉关节囊,上下秆肌、梨状肌,于髂腰肌转子止点进行分离。

 

  f.截骨近端绕股骨头长轴向后旋转90。,使其与远端股骨的角状截骨面紧密接触,将钢板固定于远端股骨,大转子用骨松质螺钉固定。

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  g.冲洗切口,清点纱布器械,放置引流管,逐层缝合。

 

  8)外侧造盖术:

 

  a.体位:仰卧位,患肢下垫高30。。

 

  b.切口:髂前下棘弧形切口。

 

  c.常规消毒、铺单,加贴保护膜。

 

  d.切开皮肤、皮下组织,深筋膜,电刀止血,用筋膜钩将切口拉开,注意保护股外侧皮神经。

 

  e.用骨膜剥离器自髂骨外板骨膜下剥离臀肌至关节囊附着处,电刀切断股直肌返折头。

 

  f.在关节囊附着处上方用骨刀凿一骨柄,并从髂骨外侧皮质向上掀起一个3.Ocm×3.5cm的骨瓣,将骨松质骨条插入骨槽内,使髋臼上方形成一顶盖,取骨松质植于骨瓣和骨条之间间隙内。

 

  g.在新造的臼盖上修复股直肌返折点,用9×7角针,7—0线缝合。

 

  h.冲洗切口,清点纱布,器械,放置引流,逐层缝合切口。

 

  9)股骨头缘隆起截除术:

 

  a.体位:半侧卧位,患侧臀下垫高45。。

 

  b.切口:髋关节外侧切口。

 

  c.切开皮肤、皮下组织及深筋膜,电刀止血,将切口的前后皮瓣钝性分离后,筋膜钩暴露切口,显露股外侧肌,术者使用电刀,助手弯止血钳于髂前上棘和下方切断缝匠肌,股直肌及骨膜肌肉断端用9×24圆针,7—0线缝合,14cm弯止血钳牵引线尾并固定。

 

  d.用骨膜剥离子行骨膜下剥离,并用骨撬暴露切口两侧软组织,显露大转子、股骨颈。

 

  e.由于股骨头的隆起常位于外侧,可从术野看到隆起,用lOmm宽骨刀将股骨头缘隆起部完全切除,注意保护,股骨头骺的外侧。

 

  f.冲洗切口,清点纱布器械,9×24角针,7—0丝线,缝合关节囊,放置引流,逐层缝合。

 

  10)转子下移术:

 

  a.体位:半侧卧位,患侧臀下垫高45。。

 

  b.切口:髋关节外侧切口。

 

 c.切开皮肤、皮下组织,深筋膜,电刀止血,筋膜钩协助牵引,钝性分离切口、两侧皮瓣。

 

  d.电刀切开阔筋膜,用筋膜钩暴露切口,电刀将股外侧肌于大转子止点掀起,爪钩将臀中肌向后拉开。

 

  e.在大转子上部向转子窝插入克氏针,经X线确认克氏针位置,用电刀骨锯克氏针平行截骨,用15ram宽骨刀截断大转子内侧缘,截骨处骨蜡止血,组织剪剪断大转子边缘的关节囊,粘连及内面软组织,使大转子游离,将大转子骨块向远侧、外侧移位。

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  f.用骨刀在股骨上端外侧一新鲜创面,将大转子骨块移至其上,经X线摄片检查大转子位置,满意后选合适的螺纹钉两枚固定骨块。

 

  g.冲洗切口,清点纱布器械,放置引流,逐层缝合。

 

  11)带旋股外侧血管升支髂骨骨膜瓣转移术:

 

  a.体位:仰卧位,患侧臀下垫高30。。

 

  b.切口:Smith—Peterson切口。起自髂嵴前部.沿髂嵴向前至髂前上棘.然后沿大腿前外侧向远侧延伸。

 

  c.切开皮肤、皮下组织,电凝止血。

 

  d.分离皮瓣:将切口两侧皮瓣钝性分离后,切开阔筋膜张肌前缘的深筋膜,找到髂前上棘下方,术者持电刀助手用弯止血钳协助解剖缝匠肌,股直肌之间的间隙,并切断缝匠肌、股直肌,断端用8×20圆针,7—0线缝合,弯血管钳夹线尾。

 

  e.游离血管蒂:助手用爪钩将阔筋膜张肌向上分开,筋膜下可见旋股外侧血管升支主干,用橡皮条协助牵引,沿髂嵴方向分离,直到阔筋膜张肌起始处,用组织剪切开阔筋膜臀中肌连同升支的臀中肌肌支一并带上,用骨刀在髂前上棘外侧取髂骨膜瓣,取骨处骨蜡止血,将骨膜瓣放于阔筋膜张肌内或用盐水纱布保护。

 

  f.骨膜剥离子剥离关节囊,2l号刀片呈十字切开,用电刀或组织剪剪开关节囊,弯止血钳夹起囊壁,切断股骨头圆韧带,用股骨头长把起子协助使股骨头脱出。

 

  g.助手持股骨头长把拉钩充分暴露股骨头,视股骨头病变程度,彻底清除病灶,在股骨头的头颈交界处用蛾眉凿开窗,将血管蒂转移至开窗处,骨咬修剪骨缘,骨冲协助将骨瓣嵌入开窗处。

 

  h.冲洗关节腔,还纳股骨头,清点纱布无误后,放置引流,逐层缝合。

 

  l 2)带旋髂深血管蒂髂骨膜瓣转移术:

 

  a.体位:仰卧位,患肢臀下垫高40。。

 

  b.切口:由髂嵴中部起,沿髂嵴弧度至股动脉搏动处,然后沿股动脉向大腿与髂骨外缘连线,髋前部外侧双S形切口。前外侧延伸。

 

  c.切开皮肤、皮下组织,电凝止血。

 

  d.分离皮瓣:将切口两侧皮瓣钝性分离后,切开阔筋膜张肌前缘的深筋膜,找到髂前上棘下方,术者持电刀助手用弯止血钳协助解剖缝匠肌,股直肌之间的间隙,并切断缝匠肌、股直肌,断端用8 x 20圆针7—0线缝合,弯血管钳夹线尾。

 

  e.沿切口向上髂嵴前段切开腹外斜肌、腹内斜肌,暂时解剖并切开腹股沟管、韧带,解剖腹股沟管,解剖并拉开精索或子宫圆韧带,将位于腹内斜肌与腹外斜肌,横肌之间的髂腹下神经与髂腹股骨沟神经由肌肉中分离出来,并用橡皮条牵引保护。

 

  f.切开腹横筋膜,术者用弯血管钳向上分离旋髂深血管,切断并结扎旋髂深血管腹肌支,切取2cm×2cm骨膜瓣。外翻骨膜,4—0丝线缝合3针,盐水纱布保护备用。

 

  g.头骺部开窗及骨膜瓣植入术:经头骺开始,经股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌间隙,骨膜剥离器分离显露髋关节囊,0号刀片十字切开关节囊,止血钳夹起关节囊壁,将克氏针钻人骺板,经C形臂X线机定位后用5mm宽骨刀将股骨头骺部前方偏下部凿开软骨面,并向近侧翻开,蛾眉凿清除骨骺部死骨及肉芽组织。

 

  h.将旋髂深血管的髂骨膜瓣植人头内软骨下,填入骨松质,再将软骨面复位,用2—0肠线将软骨面固定。

 

  i.冲洗伤口,清点纱布器械,缝合关节囊,放置引流,逐层缝合。

 

  l 3)带旋股外侧血管横支大转子骨骺转移再造股骨头:

 

  a.体位:仰卧位,患侧髋部垫高40。。

 

  b.麻醉:全麻。

 

  c.切口:髂前上棘后髌骨外缘连线上,沿髂骨至髂前上棘下3cm,后转向大转子外侧,再回到连线上形成一双S形切口。

 

  d.常规消毒,铺单,加贴保护膜。

 

  e.切开皮肤、皮下组织,及深筋膜,电刀止血,保护股外侧皮神经。用电刀在髂前上棘和下方切断缝匠肌,股直肌起始,9×24圆针7—0丝缝扎,14cm止血钳夹线尾牵引。分离旋股外侧动脉横支,4—0丝线结扎升支血管,用爪钩拉开阔筋膜张肌,分离横支血管,4—0丝线结扎股骨颈前支及向外后侧的横支血管。游离血管蒂,止血钳、组织剪、盐水纱布保护备用。电刀切开股外侧肌,切断臀中肌、臀小肌止点,切开部分臀大肌大转子后外侧,向后内侧附着处,显露大转子。骨膜剥离器分离关节囊,10号刀片十字形切开关节囊,止血钳夹起关节囊壁,并将股骨头旋出。根据股骨头病变情况,用l 5ram宽骨刀清除股骨头骺坏死骨,刮匙清理,20mm宽骨刀切取大转子骨骺,将带蒂的大转子骨骺移至股骨头上端,重建股骨头,用钩针钻孔,2一O肠线行三点固定,还纳股骨头,视髋关节活动良好后,缝合部分关节囊。

 

  f.冲洗伤口,清点纱布器械,放置引流,缝合缝匠肌,股直肌起始处,9×27角针7—0丝线逐层缝合。

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  14)小儿股骨骨坏死术中护理注意事项

 

  a.严密观察生命体征:①根据小儿的特点,加强呼吸道的管理,保持呼吸通畅,严密观察小儿的呼吸频率。②做好循环系统的管理,监测心率,血氧饱和度等。③精确计算失血量:婴幼儿的血容量占体重的8%~10%,1个新生儿出血30ml就相当成人失血450ml,因此小儿失血量占血容量的10%即可引起休克,因此必须精确计算小儿的失血量,并做好相应的术前准备。④注意体温变化,小儿体温调节中枢发育不全,体温会随环境温度改变而变化,保持室温24~26℃,冬季做好保暖。

 

  b.注意小儿体位固定舒适,因小儿不善于表达,因此巡回护士在摆体位时,一要充分暴露手术部位,二要考虑到患儿的体位要舒适避免影响呼吸,循环功能,对于受压部位要垫衬垫。

 

  c.建立通畅的静脉输液通路,穿刺部位尽量避免在关节处,并妥为固定,防躁动时穿刺针脱出,加强输液的管理。调节好输液速度,术中随时观察输液部位,以防意外。

 

  d.余同成人股骨头缺血性坏死手术治疗的注意事项。

 

  l 5)儿童骨坏死股骨头骨骺坏死手术配合中注意项:

 

  a.严格无菌操作。

 

  b.保证器械的准备质量,以利手术的顺利进行。

 

  c.注意切取骨块的保护。

 

  d.注意患儿体位的舒适,有利于手术操作。

 

  e.注意随时计算患儿失血量,保证术中及时的输血,补液。注意生命体征的变化。

 

  f.术后需用石膏固定者,严防皮肤受压、摩擦等刺激,以免皮肤受损。

 

  g.术后搬运病人,需注意患肢的位置,屈髋40。,防止牵拉患肢。

 

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