股骨头缺血性坏死手术配合(五)

责任编辑:上海骨科医院 日期:2008-04-08 来源:上海西郊骨科医院专家

  8.网球支架置入术1)体位:仰卧位,患髋垫高30。。

 

  2)切13:选用外侧大转子小切1:3或髋关节Smith—Peterson切口。

 

  a·对于Ficat 11期患者,多选择大转子小切口,在X线透视机下使用电钻钻至软骨下骨,磨钻及刮勺彻底清除死骨,并根据所清除病灶的大小置人相应的记忆金属网球支架。

 

  b.对于Ficat m期患者,选择前外侧S—P切口暴露股骨头。

 

  3)手术步骤:

 

  f1.切开皮肤皮下组织,电刀止血。

 

  b·分离皮瓣:将切口两侧皮瓣钝性分离后,切开阔筋膜张肌前缘的深筋膜,找到髂前上棘下方,术者持电刀助手用8cm弯止血钳协助解剖缝匠肌及股直肌之间的间隙,并切断缝匠肌股直肌断端用9×24弯圆针7-0线缝扎,14em弯血管钳夹线尾并固定。

 

  C.游离旋髂深血管蒂髂骨(膜)瓣:沿切13向上髂嵴前段切开腹外斜肌,腹内斜肌,暂时切开腹股沟韧带,解剖腹股骨沟管,拉开精索或圆韧带,切开腹横筋膜附着处,可见到旋髂深血管,用橡皮条协助牵引。向外上分离血管时,分别用丝线结扎升支和肌支血管,在髂骨内侧面保留肌肉约0.5cm,以血管走行为中心,切取相应大小骨(膜)瓣1.5cm×2cm,切取骨膜时带少许骨组织,外翻骨膜用4-0线8×20圆针缝合3针。

 

  以血管蒂为轴,沿髂腰肌隧道转移到股骨头处备用。

 

  d.21号骨刀片十字形切开关节囊,脱出股骨头。

 

  e.视股骨头病变程度,分别用剪刀、骨凿、骨咬钳、刮匙及电钻彻底清除病灶,在股骨头颈交界处用蛾眉凿凿一骨窗,将镍钛记忆合金网的网状球压缩在一个直径为O·5cm的管内,使其变长,再从一端推出镍钛记忆合金网状球到股骨头的骨窗处复原。

 

  配合从网状球的下端孔填入骨柴,对股骨头内的软骨下端产生了一个腾起的力。

 

  f.将带血管蒂的骨瓣嵌入在头颈开窗处。

 

  g.冲洗伤口,逐层缝合切13。

 

  9.带朋.蒂骨瓣转移术1)缝匠肌蒂髂骨瓣:

 

  a.体位:仰卧位,患侧垫高30。。

 

  b.切口:采承Smith—Peterson切口。

 

  c.切开皮肤皮下组织电刀止血,切开缝匠肌两侧的阔筋膜,找出股骨外侧皮神经,橡皮条协助牵引,游离并向内侧牵开,用骨刀在髂前上棘外侧凿取骨瓣3.Ocm×2.Ocm×1.5cm大小,向远端游离缝匠肌蒂约6.Ocm,盐水纱布包裹骨瓣备用。

 

  d.于髂嵴外缘切开臀中肌与阔筋膜张肌的附着部,用骨膜剥离子行骨膜下剥离,在剥离过程中以干纱布或温热生理盐水纱布填塞于髂骨外面及翻转的骨膜,肌肉之间。

 

  e.将股直肌向内侧牵开,阔筋膜张肌向外侧牵开,显露髋关节囊,将关节囊下方5cm处旋股外侧动脉升支切断,丝线结扎。

 

  f.用骨膜剥离子剥离关节囊表面的髂腰肌和脂肪组织,2l号刀片T形或十字形切开髋关节囊,剪刀切除增生的骨膜,修整股骨头边缘增生的骨赘。

 

  g.在股骨头颈交界处用蛾眉凿凿一骨窗,用磨钻清除死骨及肉芽组织,取髂骨骨松质柴填人适力夯实,将带缝匠肌蒂的髂骨瓣嵌入骨松质内,无需固定。

 

  h.冲洗伤口,逐层缝合。

 

  2)阔筋膜张肌蒂髂骨瓣转移术:

 

  a.体位:平卧位,患侧髋部垫高30。。

 

  b.切口:髋前外侧Smith—Perterson切口。

 

  c.切开皮肤及皮下组织,电刀止血,电刀切开阔筋膜张肌前缘,保护股外侧皮神经,橡皮筋协助牵引,弯止血钳分离阔筋膜张肌股直肌间隙,显露股直肌深面的旋股外侧动脉,橡皮条协助牵引,分离至阔筋膜张肌肌门处。

 

 

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  d.用骨刀在髂前上棘处切取髂骨外板骨瓣3.Ocm×2.Ocm×1.5cm,将骨瓣向远端翻开,弯血管钳游离肌蒂长约6.Ocm,丝线结扎断面的血管,盐水纱布包裹备用。

 

  e.余手术步骤同缝匠肌蒂髂骨瓣。

 

  3)股方肌蒂大转子骨瓣转移术:

 

  a.体位:俯卧位。

 

  b.切口:髋关节后外侧切口,起自髂后上棘外侧5~6cm,斜向大转子顶部前缘,继沿股骨干走向远侧,止于转子下8一lOcm处。

 

  c.切开皮肤及皮下组织,电刀止血,切开筋膜层,于臀大肌外上缘处将其沿肌纤维走行分开,切开阔筋膜张肌后缘,显露臀大肌止点,切断部分臀大II~ll:点,将臀大肌牵向内侧,显露髋关节外旋肌群,于肌肉深面的脂肪组织中,显露并注意保护坐骨神经。

 

  d.内旋大腿将上下孑子肌和闭孔内肌于大转子附着部切断,再向上牵开或切断梨状肌,分离显露关节囊后部,分离股方肌下方的疏松结缔组织,于股方肌附着处,用骨刀切取长方形骨瓣3.Ocm×2.5cm×1.5cm,向近侧翻转,盐水纱布包裹备用。

 

  e.2l号刀片呈T形或十字形切开髋关节囊,视股骨头病变程度,用骨刀骨凿刮匙,电(磨)钻彻底清除病灶,在股骨头颈交界处用骨凿凿一骨窗,清除股骨头内的死骨及肉芽组织,植入髂骨骨松质柴,适力夯实,将带股方肌蒂大转子骨瓣嵌入开窗处的骨松质内.f·冲洗伤口,清点纱布无误后,缝合关节囊,10 x 34弯三角针,10—0丝线缝合上下孖肌,10×28弯圆针7-0丝线缝合闭孔内肌及梨状肌。

 

  g.放置引流管后,逐层缝合。

 

  10.带蒂大网膜移植术1)体位:仰卧位,患侧髋部垫高30。。

 

  2)切13:取患侧髋关节Smith-Peterson切口及上腹正中切口。

 

  3)手术步骤:

 

  腹部组:

 

  a·切开皮肤及皮下组织,电刀止血,逐层打开腹壁各层用中小板钩暴露创面,主刀者左手用短有齿镊,一助手用14cm弯止血钳,各将鞘膜与腹膜一并提起,确定没有夹住内脏组织后,主刀者右手用刀切一小孔,然后与一助手用14cm弯止血钳插入孔内,夹着对侧腹膜并相互交换提起,术者用两手指或大镊子伸入腹膜内隔开内脏,以剪刀剪开鞘膜及腹膜。

 

  b·腹壁拉钩暴露腹腔,盐水纱布垫保护内脏,探查腹腔脏器及大网膜组织无炎症及其他病变后,提出大网膜于腹腔外。

 

  c·根据大网膜分型及患髋的位置,以大网膜左或右动脉为蒂,剪裁以大网膜中动脉为主干的网膜组织瓣,再次分离与结扎血管时,均应观察大网膜血供,盐水纱布垫保护取下的网膜,切勿污染,由患侧下腹部髂前上下棘之间的切迹引出腹腔外患髋关节前方。

 

  d·仔细检查腹腔内有无出血点,清点纱布无误后,逐层缝合腹部切口。

 

  股部:

 

  a·切开皮肤皮下组织及深筋膜,于股直肌与阔筋膜间隙进入将阔筋膜张肌自髂嵴外缘切断,9×24弯圆针7—0丝线缝合,14cm弯血管钳夹线尾。

 

  b·用骨膜剥离子行骨膜下剥离,将股直肌自止点切断少许,9×24弯圆针丝线缝扎,用板钩将阔筋膜张肌向外侧拉开,显露关节囊,十字或T形切开,骨刀凿除增生的滑膜及股骨头边缘增生的部分及股骨头内的全部死骨,直到创面有健康的骨组织为止。

 

  c·根据股骨头缺损的高度及形状,用骨刀凿下所需的髂骨,温盐水纱布保护取下的髂骨块注意保存,髂骨创面处封以骨蜡。

 

  d·如股骨头塌陷小于2mm者,将网膜血管组织分成和骨洞数目相同的网膜血管束,由隧道分别植入股骨头内。

 

  e.冲洗关节腔,逐层缝合。

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