风湿病的发展与演变机理(一)

责任编辑:上海骨科医院 日期:2008-04-18 来源:上海西郊骨科医院专家

  风湿病发生后的基本病理是多样而复杂的,主要包括邪正盛衰、寒热变化、精气血津失常,以及脏腑经络失常等病理变化。

 

  1.邪正盛衰风湿病初期以实邪为主兼见正虚,此时正气相对较充足,致病邪气的毒力和机体抗病能力都比较强盛,正邪相持,斗争剧烈,反应明显,在临床上出现发热、恶寒以及气血阻滞不通的疼痛、肿胀的实证。如水湿痰浊阻滞、水湿泛滥,或瘀血内阻,热为邪郁等病变。中后期正邪交织,难于化解,邪气入侵后使气机阻滞,导致气滞血瘀、气滞津停等病变。因正虚已无力驱除邪气,邪不得散,加之津血停滞,胶结难化,阻滞更盛,影响正气更虚,形成正虚邪恋的缠绵状态,在此状态下,疾病持久不愈,此时应分清虚实的孰多孰少,以及部位,应正确积极治疗,设法争取疾病好转或痊愈。

 

  2.寒热变化寒热变化,是指邪气进入体后,由于感邪的性质及体质的差异,可表现为热证和寒证两大类。阳盛与阴虚则为热证;阴盛与阳虚则为寒证。阳盛由火热邪气侵犯人体或素体阳虚,表现为脏腑气血功能为病理性阳热亢奋。清·尤怡《金匮翼·热痹》说:“热痹者,闭热于内也……,脏腑经络先有蓄热于内也……,热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热,则痹热而闷也”。这一类为实热证:另一类为阴虚内热,阴不制阳。阳相对偏亢,如感受温热邪气伤阴,或寒湿日久化热伤阴.或久病耗损肝肾之阴,从而成为虚热主兼见邪实的风湿病;阴盛与阳虚则为寒证。阴盛由寒湿邪气侵犯人体或素体阳虚,表现为脏腑气血功能为病理性阳气不足,温煦失职.虚寒内生,或阴寒之邪弥漫的证候。临床可见形寒肢冷。或筋脉拘孪。肢节痹痛等。《素问·举痛论》说:“寒则气收”。这类寒证主要与脾肾阳气不足有关,尤以肾阳衰为关键。<素问·至真要大论>说:“诸寒收引,皆属于肾。”对于寒热变化在临证时应分清实热、虚热、实寒、虚寒以及兼症的主次先后以确定正确的治疗原则。

 

  3.精气血津液失常人体内的物质主要包括精气血津液(或称为气血阴阳)。这些物质的代谢失常包括两方面,一为损耗太过或化生不足,以及它们的运动障碍或结构紊乱。从而导致其功能失常的病理变化。这些病理变化是风湿病形成的内在机理。

 

  (1)精失常,是指精不足。主要指先天之精、脏腑之精和水谷之精不足。精是构成人体和推动维持人体生命活动的基本物质,主要藏于肾中,<素问·六节藏象论>说:“肾者,主蛰封藏之本,精之处也。”肾中的精气具有防御作用,能抗御外邪,预防疾病,或驱邪外出,同时能调节控制自身,以适应环境的变化,维持生理平衡,和自身的修复能力。所以精气充足则身体健康少病,若精不足,则容易感受邪气而发病。如<锦囊秘录>说:“足于精者,百病不生;穷于精者,万邪蜂起。”由于精能化气,所以精不足可致气不足,如元气不足,形成元气虚弱,并使脏腑、经络等组织器官的气不足,可导致多种病变。甚至危及生命。<医学源流论>说:“人之死,大约因元气存亡而决。故患病者,元气已伤,即变危殆,盖元气脱,则五脏六腑皆无气矣。”风湿病的发生、形成与演变均与精不足密切相关。

 

  (2)气机失调人体的气机失调,是指气的升降出入异常所形成的病理变化。人体各脏腑组织器官是气运动变化的场所,故气机失调所致风湿病则表现于各脏腑、经络、形体官窍等组织器官中,主要为气滞,形成气滞的原因多因情志不遂,或内挫外伤,或痰浊内阻,或寒邪内盛等致气机阻滞,表现为关节肌肉胀痛;气滞可致血瘀,血行受阻,形成气滞血滞并存,血行愈阻,出现关节的肿胀刺痛;气滞还可影响津液的运行,形成气阻津停的病理状态,如肺气壅滞,导致肺通调水道功能障碍、脾胃气机阻滞。升降失司,运化水液失常,肝郁气滞至三焦水道不利等。形成水湿停于肌肤四肢,阻滞经脉,表现为肌肉肢体沉重胀痛。同时,津液停滞可致血行瘀阻,形成痰瘀互结,可致关节肿大疼痛。

 

  (3)血失调血失调,是指血液生成不足或耗损太多,或血的营养功能减退而导致血虚。可见全身各脏腑、经络等组织器官失荣失养,功能活动减退等虚弱证候,如面白无华,唇舌爪甲淡白。形体消瘦,手足麻木,关节屈伸不利等临床表现。<难经·二十二难>说:“血主濡之”。<玉机微义>说“血盛则形盛,血衰则形衰”。

 

  血的病变可由气的病变进一步发展而来,使血的病变更加复杂,形成气血同病,例如气虚推动无力使血行迟缓而且不流畅;气滞致血行受阻,二者均可致血瘀。血瘀反过来又加剧气机阻滞,从而形成气滞血瘀、血瘀气滞的恶性循环,使得对风湿病的治疗更为困难。

 

  此外,还可见气血不荣经脉,对经脉、筋肉、皮肤的濡养功能减退,从而产生肢体、筋肉等运动失常或感觉异常的病变,如肢体麻木或运动不便,甚则痿废不用,或肌肤干燥、瘙痒、欠温,甚则肌肤甲错等表现。

 

  (4)津液失调津液代谢失调,主要包括津液的生成、输布与排泄失常。津液的生成不足、耗散与排泄过多,以致体内津液不足、失去滋润的功能,形成“内燥”的病理变化。可见皮肤失濡养而干燥,咽干口燥。骨髓、脊髓、脑髓、关节失濡养,而见形体消瘦、肌肤毛发枯槁,甚则筋惕肉目闰,手足震颤蠕动,骨节疼痛等。

 

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  津液不足可致津枯血燥,可见肌肉消瘦、皮肤干燥脱屑等。同时还可致津亏血瘀,使血行不畅,其临床表现,除有津液不足的症状外,还可见面唇紫暗皮肤紫斑、舌质青紫,或有瘀点、瘀斑等血瘀表现。清。周学海<读医随笔·卷三>说:“夫血犹舟也,津液水也,医者于此,当知增水行舟之意”。

 

  津液输布与排泄障碍,包括两个方面:其一,输布障碍是指津液得不到正常输布,导致津液在体内环流迟缓,或在体内某些部位发生滞留,因而水湿内生,成痰成饮。如肺失宣发与肃降,则痰壅于肺;脾失健运,运化水液和升散精微功能减退,津液不能转输布散,则停滞于中焦、泛溢于肌肤而为水肿;肝失疏泄,气机不利,气滞津液停留,成痰成水;三焦水道不利,不仅直接影响津液的环流,而且也导致排泄障碍。津液的输布障碍涉及多个脏腑的功能失调,其中以脾失健运为关键,从而形成“湿浊内生”。《素问.至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾”。其二,排泄障碍,主要是指津液化为汗与尿的功能减退,而致水邪潴留于肌肤或体内,可见头面眼睑、四肢腹脐等部位浮肿,甚则全身水肿;若水邪停留于胸腹腔,发为胸腹水。津液的排泄障碍是肺肾功能减弱所致,尤以肾阳不足为首要。<景岳全书‘肿胀》说:“盖水为至阴。故其本在肾;水化为气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水。脾虚则水无所主而妄行,水不归经则逆而上泛,故传人脾而肌肉浮肿”。

 

  津液的输布与排泄障碍虽然有别,但二者常相互影响和互为因果,结果均可导致水湿内生,并反过来加重肺、脾、肾等脏腑的功能失调,而且进一步还影响到气血的运行,从而形成一些综合性的病理变化,如津停气阻、水停血瘀等复杂证候,使风湿病缠绵难愈。

 

  4.经络病机经络病机,是指致病因素直接或间接作用于经络系统而引起的病理变化。这些病理变化对于风湿病的发生、演变等具有重要意义。主要包括经络的气血运行不畅和经络气血偏盛偏衰。

 

  经络气血运行不畅,首先是经气不利,然后影响血液运行,可使络属的脏腑及经络循行部位的皮肉脉筋骨及官窍的生理功能活动受累。例如外邪束表,机体浅表经络的经气不畅,可见周身肌肉酸痛的症状:足太阳膀胱经受寒邪,可见项背强痛;足厥阴肝经经气不利,常见胁肋、少腹、乳房胀满痛等。经气不利,又可致气血运行不畅,如<难经·二十二难>:说“经言是动者,气也;所生病者,血也”,“气留而不行者,为气先病也;血瘀而不行者,为血后病也。故先为是动,后所生病也。”这就是说,在经络病变中,很早出现经气不利,然后导致气血运行不畅,才会发生瘀血等病变。

 

  其次,经络的气血偏盛与偏衰,可以引起其络属的脏腑、组织器官的功能过亢或衰退。<灵枢‘经脉》:说:“足阳明之别…….实则狂巅,虚则足不收,胫枯”、“手心主之别……,实则心痛,虚则头强”。<灵枢.邪气藏腑病形》说:“邪之中人也无有常,中於阴则留於府,中於阳则留於经”。这些引文说明无论是外感或内伤所致经络气血偏盛或偏衰,将影响脏腑组织器官的功能而致病。

 

  5.脏腑阴阳气血失调无论是外感或内伤,以及继发病因或胎传因素,均可导致脏腑生理功能紊乱,甚致引起形态结构发生变化,同时又由于精气血阴阳是构成脏腑、维持脏腑功能活动的物质基础,它们在脏腑功能活动中各自发挥其特殊的作用。五脏由于各自的生理特点不同,其中的精气血阴阳又各有侧重,这对于风湿病的发生与演变会有不同的影响。五脏的功能失调是风湿病的发生、发展与演变的内在基础。

 

  (1)肾精气阴阳不足肾有藏精、主命门火、主水、主纳气、主骨等功能。精是生命之本,<素问‘金匮真言论>说:“夫精者,身之本也。”,<类经>说:“人生糸命于精”故肾有“先天之本”“水火之脏”“阴阳之根”的说法。凡是有关生长发育、生殖机能、遗传疾病、水液代谢异常,脑、髓、骨,以及呼吸、视听、大小便失常等病变均从肾进行分析。

 

  由于肾中精气阴阳是全身精气阴阳之根本,故肾的病变往往影响其他脏腑,而其他脏腑的病变日久也必累及于肾,即所谓“五脏之伤穷必及肾”。临床观察中,风湿病的发生与演变都与肾精气阴阳不足无不相关,故从肾论治尤为重要。

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