尺桡骨干双骨折

责任编辑:上海骨科医院 日期:2008-05-22 来源:上海西郊骨科医院专家

  前臂之尺桡骨,由上下尺桡关节及两骨问坚韧骨间膜紧密地联系在一起,并维持两骨相对关系的稳定。尺桡骨干分别向内、外侧略呈弧形弯曲,而使两骨间保持一定的问隙。当前臂在中立位时,尺桡骨之间距离很大,骨间膜很紧张,两骨间脊相对,两骨之相对关系亦很稳定。

 

  前臂之主要功能是旋转,在上下尺桡关节联合运动,由旋前旋后肌群牵拉而发生。

 

  这些解剖生理特点,与骨折的发病、治疗有密切的关系。

 

  【发病】

 

  前臂双骨折临床多见,多发生于年龄较大的儿童及青壮年。大都发生在中1/3及下1/3段。间接外力(如摔跌)引起者,在儿童多表现为下1/3段青枝型骨折,骨折线在接近同一水平位,折端向掌侧成角畸形。成人骨折,多发生在中下段,或桡骨中上段、尺骨中下段。桡骨之骨折线多为横形,尺骨之骨折线多为斜形。直接外力(如打击,挤压)所致者,多为横形或粉碎骨折,骨折线多在同一水平面上。偶可见一骨多段骨折。

 

  四个骨折端的移位情况复杂。尺桡骨对应的两折端成角或重迭;侧方移位;尺桡骨同侧两断端并拢;或四折端相互交叉,并可同时因肌肉的牵拉而发生绕骨干纵轴旋转移位。上述几种移位可同时出现于一病例中,是整复困难的主要原因。

 

  双骨折每伴有局部较重之软组织损伤,引起局部的严重肿胀。中下段骨折,无论是直接外力或间接外力引起,凡移位严重的,均有可能造成开放性骨折

 

  【临床表现与诊断】

 

  前臂双骨折之诊断甚易。伤后,前臂明显成角畸形,一触即知的骨摩擦征及假活动,则足以确诊。局部之肿胀往往甚剧,以致有时很难触及骨折断端。重迭移位时,前臂可缩短2~3厘米。前臂功能完全丧失。前臂轻微的旋动可引起伤处之剧痛。骨折端刺戳所致之开放性骨折,皮肤伤口一般较小,刺出之骨折端有时自行回纳至伤口内,可造成严重之并发症一化脓性感染或特异感染(破伤风、气性坏疽)。

 

  有条件者,必须拍摄正侧位x线片,并将上下尺桡关节包括在内,明确骨折部位,移位情况及是否伴有上下尺桡关节脱位。

 

  前臂双骨折往往出现全身症状。如瘀血发热,肠胃气滞,心神不安等症。

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  【治疗】

 

  一、整复与固定。

 

  (一)闭合手法复位与小夹板固定:有移位之骨折,一经明确诊断,只要全身及局部情况允许,均应立即予以复位固定。

 

  1.整复方法:局麻或臂丛麻醉。患者坐位或仰卧位,臂外展,肘屈90。,前臂中立位。上助手握肘部,下助手握手部。术者双手拇指与二、三、四指相对,分别扑于尺桡骨同侧断端之骨间隙,令两助手徐徐用力拔伸牵引。在牵引的同时,术者使用捏挤分骨手法,用力将尺桡骨间隙分到很大限度,两骨之四个折端之移位可同时得到纠正而复位。这一整复过程,是几种手法同时联合应用。在这整复过程中,骨折端可同时发生下列变化,即前臂中立位,有利于恢复尺桡两骨的很宽骨间隙,以使骨间膜很紧张而对骨折端产生牵拉力,骨间膜的张力牵拉纠正了尺桡两骨同侧断端的并拢,以及绕骨纵轴的旋转移位,并使两骨的相对关系趋于稳定(骨间脊对峙)。拔伸牵引纠正了折端的成角与重迭。骨间膜的张力牵拉则来源于捏挤分骨手法。由于拔伸使折端运动,在折端运动中更有利于分骨手法作用的充分发挥。从实践中体会到,这几种手法同时联合应用,比先拔伸后分骨的方法整复成功率要高。

 

  经以上整复后,用触摸法检查,如仍有向掌、背侧移位者,术者可在牵引状态下,用两手掌根部以对掌挤压法纠正之。或用一手扑住骨间隙,一手以扳按手法纠正。

 

  若为桡骨横形,尺骨斜形骨折,也可先以扳提按压手法将桡骨对位,然后以桡骨为支柱,用捏挤分骨手法将尺骨对位。

 

  对于伤口较小的开放性骨折,将伤口进行清创后,以消毒纱布覆盖,再进行整复,注意勿污染伤口。伤口较大者,清创缝合后,可稍予拔伸纠正其过多的重迭或成角,然后以石膏托或瓦形纸壳固定。待伤口愈合后,再视情况,予以手法整复与固定。

 

  局部严重肿胀,当时整复困难者,可予患肢抬高,外敷祛瘀消肿膏⑩,数日后肿消,再予手法整复固定。

 

  2.固定方法:整复完毕,助手维持牵引状态,在背侧放置分骨卷,掌侧放置平压垫,胶布贴住。如需放置平方垫时,可按两点加压法同时放置,以纠正残留的侧方移位。然后括以棉垫,将4块小夹板分别置于掌、背、桡、尺侧(上至肘,下至腕),扎带3道扎缚。再将前臂尺侧置一瓦形硬纸壳(上至肘、下至掌指关节),绷带包缠,肘屈90。,前臂中立位,悬吊胸前。

 

  3.儿童青枝型骨折:成角较大者,可在稍用力牵引下,用折顶手法将其成角扳回。折端一般不易再移位。尺桡骨问置分骨卷,4块小夹板固定同上。

 

  4.整复固定后的处理:固定后可即刻x线透视或拍片1次,如复位不佳者,可考虑再予以纠正。但必须注意,不必强求解剖对位而反复多次地进行整复。只要达到尺桡骨间隙良好,折端没有成角,即使有轻度侧方移位,愈合后对功能一般均无影响。在复查过程中,应注意调整固定之松紧度,并注意分骨卷压迫症的发生。

 

  (二)手术疗法:

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  适应症:

 

  1.骨折严重移位,经多次闭合整复失败者。

 

  2.多段骨折,闭合治疗困难者。

 

  3.骨折畸形连接,明显影响功能者。

 

  4.骨折不连接的病例(多发生在尺骨)。

 

  步骤;臂丛或中药麻醉,气压止血带下进行。

 

  1.切口:以骨折部位为中心,如果尺桡骨折在同一平面,可自前臂背侧,上自桡骨头下至尺骨茎突的联线为方向,切开6~8厘米。切开深筋膜后,由肌间隙进入各自的骨折部位,避免肌肉组织的广泛剥离。如果尺桡骨折线不在同一平面,则宜于各自尺侧和桡侧做切开暴露。

 

  2.复位与固定:尺骨骨折复位需要牵弓f前臂,用剥离器将骨折端准确对位,以三爪固定器固定好位置,横断者可用髓内针固定。

 

  斜面或螺旋者,宜用四孔钢板固定。桡骨骨折复位时要注意防止轴向旋转。桡骨上1/3骨折者,前臂应处于旋后位;中1/3或下1/3骨折,宜处于中间位,或以原骨折线的形状互相对合为标志。如属横形或多段骨折,可于桡骨茎突处纵行切口4厘米左右,于拇长展肌、拇短伸肌和桡侧腕长、短伸肌,拇长伸肌之间,桡骨茎突近侧2~3厘米处,用细手摇钻斜向内上方钻至髓腔,将骨折端对位,然后将细克氏钢针在桡骨茎突的钻孔处沿桡骨干方向斜向内上插入,针尾弯成钩状,平埋于皮下,冲洗伤口,依层缝合。如桡骨属斜形或螺旋形,亦应用四孔钢板固定之。

 

  3.术后石膏托板功能位固定。4~6周去除固定,中药烫洗,逐步锻炼功能。内固定物待骨性愈合后可取除。

 

  二、练功活动:复位固定后,即可锻炼手指伸屈活动。稳定型骨折,可做用力握拳动作。到中期,即可逐步锻炼腕、肘、肩的活动。必须严格禁止前臂之旋转动作。务必使前臂保持中立位。末期解除固定后,即可锻炼前臂之旋转与持重。

 

  三、辨证用药。按骨折初、中、末三期用药原则处理。对开放性骨折必须预防感染的发生。

 

  【预后】

 

  儿童3~4周,成人4~6周,一般均可获得临床愈合。对位稍差者,只要能保持良好的对线与尺桡骨间隙,预后均良好。但由于种种原因,如复位不良,固定不佳,过早地进行前臂旋转活动等,造成畸形连接,影响功能或愈合迟缓,或不连接者,临床并非少见。因此,对治疗过程的每一步骤和环节都应谨慎,认真对待。

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