开放性骨折、脱位的清创术

责任编辑:上海骨科医院 日期:2009-03-07 来源:上海西郊骨科医院专家

    关键字:开放性骨折、外科、骨折


    清创的目的是使开放污染的伤口通过外科手术转变为接近无菌伤面,从而为组织修复和骨折治疗创造条件。因此正确掌握清创技术是开放性骨折早期处理的关键。


    【清创的时间】

 

    任何开放性损伤均应争取尽早进行清创手术。通常伤后6~8小时以内,污染伤口的细菌尚未侵入组织深部,是清创术的黄金时间,对于污染不太严重的创口,基本可以做到彻底清创。即使超过6~8小时,在24小时以内,感染尚未确立,在抗生素的有效使用下进行清创也是有益的。超过24小时的污染创口有细菌侵犯组织,原则上不应施行彻底清创,但应简单清除明显坏死的组织和异物建立畅通的引流,留待二期处理。


    除时间外,污染程度也是十分重要的因素。如果污染严重,3~4小时后即可形成感染。反之,污染较轻甚至超过24小时仍可进行彻底清创。


    【清创的步骤与要点】


    在良好的麻醉下,严格按无菌要求,彻底清洗伤肢和创面四周健康组织上的污垢和尘土。刷洗时用的手套、刷子和肥皂水均应消毒无菌。冲洗可用自来水、等渗盐水或1:2000洗必泰溶液,并可用乙醇去脱去油垢。冲洗液不应流入创面,以防加重污染。刷洗后,将肢体擦干,然后常规消毒,铺无菌单巾应注意做到手术搬动患肢时,使未消毒部位不在手术区外露。


    (二)清创


    要做到彻底清创,必须按一定顺序,由一点开始,逐渐扩大手术范围,由浅入深,仔细操作。


    1.皮肤首先应根据伤口部位,污染程度和毁损范围,沿肢体纵轴扩大皮肤伤口,以能充分暴露深部伤腔为度。清除已被挫灭失去活力的皮肤,并将不整齐的皮肤边缘切除1~2mm,同时清除已剥脱皮瓣的皮下脂肪。


    2.深筋膜沿肢体纵轴切开深筋膜,以防组织肿胀,内压增加时导致组织缺血。肘、腘部远端有严重外伤,或在大血管重建术后,筋膜切开术对防止筋膜间隙综合征的发生甚为重要,应常规进行。


    3.肌肉  失去活力的肌肉如不彻底清除,极易发生感染。但清创时对肌力失活情况不易正确判断,一般来说色泽鲜红,切割时切面渗血,钳夹时有收缩力,肌肉有一定韧性,是肌肉保持活力的良好标志。如色泽暗红无张力,切时不出血,钳夹不收缩,表示无生机,应予清除。但如有外伤性休克和局部组织严重挫伤时,往往只有肌肉颜色是较为可靠的指标,其他三项并不可靠,术时应仔细辨认。肌肉清创要较其他组织更加彻底,撕裂的肌腹,更应注意中心部位的清创,直至有活动性出血为止,以防发生厌氧性感染。此外,撕裂的肌肉多已丧失功能,愈合后多半形成瘢痕组织,因此清创时不应忽略。


    4.肌腱污染严重失去生机的肌腱,应给予切除,如为整齐的切割伤,应一期缝合。因为肌腱断裂后如不缝合,肌肉可因回缩丧失功能,尤其儿童患者,处理时更应尽量缝合,以便重建肌肉功能。


    5.血管如果不影响患肢血液供应,清创后可不再吻合,如为主要血管损伤,清创后应在无张力下一期缝合,必要时应行自体血管移植。


    6.神经神经断裂如无功能影响,清创后可不吻合。如为神经干损伤,清创彻底可一期修复。但如有缺损或断端回缩不易吻合时,清创不可单纯为了探查神经进行广泛暴露,可以留待二期处理。


    7.骨折端一般骨皮质污染深度不会超过0.5~1mm,骨松质及骨髓腔至多渗透1cm左右,因此污染明显的骨折端,用刀片刮除或清洗,即可达到清创要求。骨髓腔内如有污染可用刮匙伸入髓腔1~2cm将其刮除。为防止骨缺损,只有完全游离的小骨片可以清除。大骨片即使完全与软组织分离,洗清干净后,亦应放回原处,不可轻易摘除,以免发生骨缺损,造成骨不连。


    8.异物及组织碎片  创口中的异物、血凝块等,均应彻底清除。但异物如为铁片、子弹等无机物质,投射部位深,不在创面表层,亦可暂不取出,留待二期处理。


    9.创口清洗手术开始前,可用等渗盐水清洗污染创口表层的泥垢和异物。清创手术结束,应用大量盐水冲洗创腔,彻底清除血凝块、组织残渣和微小的异物,并进一步止血。


    冲洗用水除等渗盐水外,还可用碘制剂配成低浓度冲洗液,对污染严重的创口效果较盐水好。对某些特殊类型的创口,尤其有厌氧感染可能,用l:2000洗必泰和3%双氧水浸泡也有较好效果。临床实践证明,这些化学消毒剂对伤口愈合无不良反应。


    创口清洗是清创术中十分重要的步骤。一般创口较大的长骨开放性骨折,冲洗液用量为10~14L。但冲洗不能代替清创手术,只有在彻底的清创基础上,冲洗才能有效,这是清创术中要十分重视的问题。


    清创术后,不论一期缝合或二期闭合创口,均需在伤口低位或另外切口放置引流,并保证引流通畅。


    此外,清创术时一般不应使用止血带,以便辨认组织活力和防止组织缺氧。如果急救处理时已上止血带,应在手术前做好充分准备,然后将其放松,使伤肢及早恢复血液供应,便于观察组织失活情况。单纯为了手术方便,随意使用止血带,不但可延长缺血时间,而且由于不易辨认组织活力,必然达不到清创要求,甚至切除正常组织,清创术时必须注意防止。


    总之,一般开放伤创口多不规则又有不同程度的污染,清创时如不注意严格消毒和操作规程,极易使感染扩散导致手术失败,影响骨折治疗。因此必须按无菌手术原则耐心细致循序进行是要根据伤口形状,按解剖层次选择手术起点,逐步扩大手术范围,先浅层后深层。做好每一步骤,重视一刀一剪的操作。手术野内已经清创的区域要用干净纱布覆盖保护,以免再污染。未清创的组织不可遗漏,直到彻底清创为止。


    【伤口缝合】


    一般创口可分污染和干净两大类,但二者之间并无明确的界限。术者只能根据伤情和清创程度等进行判断定缝合或延迟缝,或不缝合。组织损伤和污染程度较轻的创口,如果清创及时,手术较彻底者,一般可一期缝合。如有皮肤缺损,勉强缝合,可因局部张力过大影响血液循环,应同时植皮或留待二期缝合。


    组织损伤和污染程度较重的创口,或未能及时清创者,即使进行了较为彻底的清创手术亦不应贸然一期缝合。现多主张延期一期闭合创面,即在清创后用肌肉等软组织覆盖裸露的骨端,再用敷料覆盖包扎经过3~5天待炎症局限后再闭合创面,对不能直接缝合者可游离植皮,如有感染可再次扩创引流。其优点是可以保证引流通畅,有利于炎症局限,目前被广泛采用。一般认为按Gustilo分类法的I型及较清洁的Ⅱ型创口可以一期缝合,污染及损伤严重的Ⅲ型和Ⅳ型创口均应留待二期处理。


    【抗生素的应用】


    早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。如在急诊输液时即输入大量广谱抗生素,清创术时仍持续静滴,可使用药时间比手术后用药至少提早3~5小时,并能在药物有效控制下清创,以提高抗生素效果。此外,在手术、清创后及次换药拔引流条时,均应常规各作一次细菌培养并进行药敏试验。这对观察污染菌株和指导合理用药均有意义。


    早期用药一般报道以先锋霉素类效果较好。据统计,由于先锋霉素的使用,感染率由早期44%下降至5%左右。因一般创口愈合期为7~10天,所以用药时间可7~10天,并可自术前l~3小时开始用药。对一期缝合无感染迹象的创口,不论术后伤员是否有高热均可在术后3~5天停药。创口未一期缝合者用药时间则需持续至二期处理以后。用药剂量应以治疗量为原则,不应过小。如有革兰阴性杆菌感染,可加用庆大霉素或卡那霉素等药物。

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