骨折早期并发症

责任编辑:上海骨科医院 日期:2008-01-24 来源:上海西郊骨科医院专家

【早期并发症】


    l·休克骨折引发的休克除与创伤刺激有关外,主要为损伤引起出血、组织水肿等使有效循环血量锐减所致。中医理论认为骨、软组织、内脏等多发损伤,而致血脱,气亦随血脱,渐致气血双亡、元气暴脱而休克。一般表现为“低排高阻”,的灌注障碍,即外周血管收缩,阻力增加,心输出量减少。早期表现为烦躁不安,心率加快,血压可保持正常,但脉压差缩小。继而四肢湿冷,口干,尿少,脉搏细弱,血压下降,皮肤苍臼或呈瘀血斑纹等。创伤性休克主要由失血引起,为低血容量性休克,根本治疗措施是补充足够的血容量。静脉穿刺和切开可同时进行,以利快速输液和给药,必要时可行锁骨下静脉穿刺,这样既可以提供输液途径,又可连续测定中心静脉压,指导合理补充血容量。在输液的开始阶段,输液的速度远比输液的种类重要。首先以很快的速度输入手边任何能够得到的晶体液,必要时输入血浆或血浆增容剂,以加速恢复组织细胞灌流,改善缺氧状况,赢得时间以进行交叉配血。较好能在2小时内纠正低血容量性休克。如果患者血压恢复正常并能维持,说明失血较少并已不再出血。此时如果红细胞比容在30%以上则无需输血,可继续输给上述溶液,补液量可达预计输血量的3倍。反之可输人全血,全血有携氧能力,可改善贫血和组织缺氧。但仍应补给一部分等渗盐水或平衡液。输液量理论上是“缺多少,补多少”。但实际很难办到,行之有效的原则是“需多少,补多少”。临床上判断有效循环血量是否补足多根据以下指标:如血容量补足则①无口渴;②颈静脉充盈良好;③脉搏减慢、有力;④心尖搏动清楚、广泛而有力;⑤动脉收缩压接近于正常;⑥脉压差>30mmHg;⑦毛细血管充盈迅速;⑧肢端温暖、干燥、红润;⑨肛温下降,皮温升高;⑩尿量25~30ml/h;⑾儿茶酚胺浓度下降;⑩乳酸盐浓度下降;⑩代谢性酸中毒改善。除以上临床指标外,中心静脉压可作为指导合理输液的一个客观指标。如无大血管出血,且补液已准备或已经开始时,可使用升压药提升血压,以免重要脏器长时间灌流不足。但应注意不可单独依靠或反复应用。当出现肺容量血管痉挛或左心排血功能不全,输液量并未过负荷而中心静脉压上升时,司适当应用血管扩张剂,以改善肺循环,防止肺水肿发生。由于舒血管和缩血管药物各有弱点,目前多选用兼有舒缩血管作用的药物,如多巴胺200mg加入250ml或500m1等渗盐水、复方乳酸钠溶液或5%葡萄糖盐溶液中。如滴速小于s~g/(kg’min)即可使肾血流量增加,大于5ug/(kg。min)可使心脏收缩力增强,心排出量增多,如增大至20ug/(kg.min)以上,则兴奋的作用更为明显。滴速由慢变快,可出现尿量增多及血压上升,如尿量有减少的趋势,则应减慢滴速至尿量多、血压稳定为止。也可将舒、缩血管两种药物联合应用,如去甲肾上腺素与酚妥拉明联用时,酚妥拉明可以部分抵消去甲肾上腺素的a.受体兴奋作用,并可发挥兴奋心肌的作用。休克抢救的同时注意纠正酸碱平衡失调及抗感染等治疗。


    2.脂肪栓塞  是骨折中常见而严重的并发症,常见于长管骨骨折数天后,突然出现进行性低氧血症、意识障碍、皮下出血、呼吸窘迫等症状。其发病机制目前尚不清楚,可能与骨折后髓腔内脂肪进入血液循环或创伤应激反应导致的脂肪代谢紊乱有关。其主要诊断指标为:①肺部症状,以呼吸急促,呼吸困难,发绀为特征,伴有Pa02 F降和PaCO,升高;②无头部外伤的神经症状,意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷;③皮肤黏膜出血点。次要诊断标准为:①动脉血氧分压低于8.0kPa以下;②血红蛋白1氐于100g/L。参考指标为:①脉率>120次/分;②体温>38~6;③血小板计数<150×1000000000;④血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高;⑤血沉>70ram/h;⑥尿中出现脂肪滴;⑦视网膜栓塞;⑧难以解释的红细胞比容降低。长骨骨折病人具有1项主要指标和3项次要指标或2项主要指标和2项参考指标时即可诊断脂肪栓塞综合征。在骨折病人搬运和复位过程中,有效地制动和轻柔的操作可以防止局部脂肪滴再次入血。骨折后切开复位及有效地内固定可减少或杜绝脂肪栓塞的发生。预防性使用抑肽酶可降低创伤后的一过性高脂血症,并能稳定血压。对于脂肪栓塞目前尚无治疗方法,重点是提高动脉血氧,对症处理,使患者能安然度过急性期。


    3.脏器损伤肋骨骨折可能合并肺实质损伤或者肋间血管的损伤,引起血、气胸等;暴力打击胸壁下段时,可能造成肝、脾破裂,形成严重的内出血和休克;骨盆骨折尤其是耻骨与坐骨支同时断裂,容易造成尿道的损伤;骶、尾骨骨折可致直肠损伤。在诊断骨折的同时,应考虑是否有合并脏器损伤的可能,积极观察、处理。


    4.神经损伤颈段或胸段、腰段骨折脱位时可发生相应节段的脊髓损伤;上肢骨折可能引起桡神经、正中神经和尺神经损伤,腓骨小头或腓骨颈骨折可引起跨越腓骨颈部的腓总神经损伤。骨折合并神经损伤,应立即骨折复位,消除对神经的压迫。如果为开放性骨折行神经探查时,条件允许可一期神经缝接;不能缝接时,将神经断端固定在附近组织上,以便以后(1个月)修复。如果为闭合性损伤,考虑为骨折有关应立即切开复位行神经探查;若神经是牵拉或严重挫伤,可在伤后2周左右考虑手术探查;伤后3~6个月内,神经无明显的再生征象,可考虑神经探查。


    5·重要的血管损伤  骨折的尖锐断端刺破动脉壁、错位的骨折端压迫或扭转动脉均可引起动脉损伤,如伸直型肱骨髁上骨折的近端损伤肱动脉,股骨髁上骨折的远折端损伤胭动脉,胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动脉等。动脉损伤后可见伤口搏动性出血,或局部有搏动性血肿迅速扩大,并有严重的肿痛。肢体远侧血管触摸不到搏动或很微弱,皮温低,肤色苍白。一旦发现重要血管损伤,应立即手术,根据血管损伤程度决定血管修补、血管吻合或血管移植等。


    6·感染  开放性骨折可发生一般化脓性感染,也可发生气性坏疽及破伤风等特殊感染。对于开放性骨折应严格遵循清创原则,仔细清除污染物及坏死组织,同时应用敏感抗生素,以减少感染的发生。


    7·骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。骨折产生骨筋膜室综合征起因于骨筋膜室内压力增高,主要原因有软组织严重扭挫伤、挤压伤导致软组织的严重水肿;骨筋膜室内大的血肿等。早期以局部症状和体征为主:①疼痛:初期伤肢局部有麻木、异样感。继而发生持续性灼痛并进行性加重,但一般与损伤程度不相称。至晚期神经功能丧失后不再疼痛。②患指(趾)屈曲挛缩,不能自主活动,被动拉伸指(趾)可引起剧烈疼痛。③局部压痛。④患肢远侧脉搏改变:初期脉搏可正常。随病情加重,远侧动脉搏动逐渐减弱直至消失,毛细血管充盈时间延长或消失。出现上述局部症状即可作出诊断。临床上,当四肢损伤,尤其是前臂和小腿损伤出现肢端严重疼痛时,必须及早去除敷料、外固定,检查伤肢。如疑为本征,可测量骨筋膜室内压力予以确诊。本征应与严重软组织挫伤、骨折固定不良及感染等鉴别。本征一经确诊。应立即广泛切开筋膜以充分减压。已有明显坏死的肌肉应予清除。伤口可用油纱松松填塞,外用无菌敷料包扎,待消肿后延期缝合或植皮。局部切开减压后,不要加压包扎和抬高患肢。应积极防治大量坏死组织的毒素进入全身血液循环所引起的并发症,如休克、酸中毒、高血钾症、心肾功能衰竭、败血症等,并注意局部继发性出血。如组织坏死及全身中毒症状严重,可及早行截肢术以挽救生命。

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