肱骨外科颈骨折治疗思路与方法

责任编辑:上海骨科医院 日期:2009-03-07 来源:上海西郊骨科医院专家

  【治疗思路与方法】


  肱骨外科颈骨折的治疗以手法复位外固定或经皮穿针内固定为主要方法,尽量避免切开复位内固定,不能为片面追求骨折的解剖对位而将手术的适应证放宽。


    无移位的裂纹骨折或嵌插骨折仅用三角巾悬吊患肢l~2周即可开始活动。有移位骨折则应根据骨折类型,采取相应的复位手法和固定方法,要求尽量解剖对位,并在可靠固定的基础上进行练功活动。

肱骨外科颈骨折治疗

 

(一)非手术治疗
  1.手法整复


  (1)外展型骨折

 


  三人复位法:患者取坐位或卧位,一助手用布带绕过腋窝向上提拉。屈肘90°,前臂中立位,另一助手握其肘部,沿肱骨纵轴方向牵引,矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部,两拇指按于骨折近端的外侧,余各指握骨折远端的内侧向外捺正,助手在牵引的同时内收其上臂即可复位(图8-17)。

图8-17肱骨外科颈骨折三人复位法

 


    挎臂复位法:患者坐位,术者站立于患侧后侧,如右侧骨折时,术者用左上臂从前方挎过患侧上臂而插入患侧腋窝,用右手紧握患侧肘部,将患肢用力弯向前内侧,并向下牵引,以矫正向内成角畸形和重叠移位,同时用插入腋窝的上臂将骨折远端向外侧牵拉,使之复位。

 


    (2)内收型骨折

 


    外展过顶法:患者坐位或卧位,屈肘90°、前臂中立位。一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉,另一助手握其肘部沿肱骨纵轴方向牵拉,矫正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推,其余各指使骨折远端外展,助手在牵引下将上臂外展,使之复位(图8-18)。如有向前成角畸形,应作进一步矫正,术者双手拇指置于骨折部的前侧向后按压,其余各指环抱于骨折远端后侧略向前移,助手在牵引下徐徐向上抬举上臂,以矫正向前成角畸形。如向前成角畸形过大,助手还可以继续将上臂上举过头顶,此时术者立于患者前外侧,用两拇指压住骨折远端,其余各指由前侧按住成角畸形处,如有骨擦感,断端相互抵触,则表示成角畸形矫正(图8-19)。

 

图8-18肱骨外科颈骨折矫正向外成角


    过度外展复位法:患者平卧,患肢外展位,术者坐于患者外上的凳子上,双手握持患肢前臂及腕部,将患肢稍向前屈,并利用一足踩于患肩前方作为支点。牵引外展的患肢,以矫正重叠移位,然后逐渐加大外展角度,以矫正向外成角及向前成角畸形,但勿操之过急,以免损伤腋部神经血管。

 


    (3)骨折合并肩关节脱位

 


    一法:先整复骨折,再整复脱位。患者平卧,患肢外展位。用一宽布带绕过患侧腋窝,将布带两端系于健侧的床脚上,在两布带问用一布带支撑。助手握持患肢腕部进行顺势拔伸牵引,并根据正位x线片所示肱骨头旋转的程度,将患肢外展至90°~150°,拔伸牵引10~20分钟,以解除骨折远端对肱骨头的挤夹,张开破裂的关节囊口,为肱骨头进入关节囊打开通路。术者两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上、向后向外推顶,其余各指按住近肩峰处以作支点,使肱骨头纳入关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移位,助手按住固定整复好的肱骨头,术者用捺正的手法矫正之。

 


    二法:先整复脱位,再整复骨折。患者平卧,患肢轻度外展位。用一宽布带绕过患侧腋窝,将布带两端系于健侧的床脚上,在两布带间用一布带支撑。助手握持患肢腕部,不要用力拔伸。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶,其余各指按住肩部以作支点,使肱骨头纳入肩关节盂。如在腋下已摸不到脱位的肱骨头,则脱位已整复成功。然后,术者用双手固定好已复位的肩关节,助手外展拔伸牵引,术者再按内收型骨折复位法整复骨折。

 


    2.外固定采用上臂超肩关节夹板固定。固定时,在助手维持牵引下,术者捏住骨折部保持复位后位置,并将棉垫3~4个放于骨折部的周围,3块长夹板分别放于前臂的前、后、外侧,短夹板放于内侧。内收型骨折时,内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁的上部;若为外展型骨折,大头垫应顶住腋窝部;有向前成角畸形者,在前侧夹板下相当于成角突出处放一平垫;内收型骨折,在外侧夹板下相当于成角突出处置一平垫;外展型骨折,则在外侧夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位者与内收型骨折相同。先用3条横带在骨折部下方将夹板捆绑。然后用长布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环作环状结扎。再用长布带绕至对侧腋下用棉垫垫好后打结,以免压迫腋部皮肤。若用杉树皮夹板,则在超出肩部的夹板上方用布带作“8”字交叉缚扎(图8-20)。

 

图8-20肱骨外科颈骨折杉树皮夹板固定


    夹板固定后,应注意观察患肢血运和手指活动情况,及时调整夹板的松紧度。睡眠时要仰卧,在肘后部垫一枕头,维持患肩于前屈90°位。内收型骨折及骨折脱位应维持在患肩外展位,外展型骨折应维持患肩内收位,以免骨折再移位。夹板固定时间应在4—5周。

 


    3.功能锻炼  治疗期间应鼓励患者积极进行适当的练功活动,对老年患者尤为重要。初期先让患者握拳,屈伸肘、腕关节,舒缩上肢肌肉等活动。在2~3周内,外展型骨折应限制肩关节的外展活动,内收型骨折及骨折合并肩关节脱位的患者则应限制肩关节作内收活动。3周后则应练习肩关节作各方向活动,但活动范围应循序渐进,每日练习十余次。解除夹板固定后,应配合中药熏洗,以促进肩关节功能恢复。

 


  (二)手术治疗

 


  1.手法复位经皮穿针内固定术  骨折经手法复位夹板外固定仍不稳定出现再移位者,可采用手法复位经皮穿针内固定术。采用这种方法治疗,患者痛苦少,不易感染。

 


    (1)麻醉方法:肌问沟臂丛神经阻滞麻醉。

 


    (2)体位:仰卧位或坐位。

 


    (3)步骤:常规消毒,铺无菌巾。手法整复骨折后,取一直径2.5~3mm的克氏针经皮自肱骨三角肌止点稍上方进针,进针点位于骨折线下方1.5~2cm处。术者维持骨折对位,助手用骨钻将克氏针向内上方呈45°角钻入肱骨头适当深度。另取一克氏针自肱骨大结节处经皮向内下方呈45°角钻入,直至突破骨折远折端内侧骨皮质为止。这样用双针交叉固定较牢固可靠(图8—21)。术后可将上臂用弹力带固定于胸壁。3周后去外固定进行功能训练,5~6周拔除内固定之克氏针。

 

 

图8-21肩关节外旋位穿针内固定
    2.切开复位内固定术  内收型骨折如由于骨折断端移位较大,有关节囊或肱二头肌腱等软组织夹在骨折断端间阻碍复位者,适于作切开复位。可用螺纹钉或克氏针贯穿固定。严重移位的外展型骨折,用手法复位失败或手法复位后骨折不够稳定者;肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位,闭合复位失败者。均应行切开复位。

 


    切开复位时应注意:①复位过程中,因骨折上断端很短,难于对位时,可用一短的斯氏针横行插入上折端,用手把持此钢针,在牵引患肢的同时,将上端作适当的旋转,即可使骨折断端顺利复位。完成固定以后,拔除斯氏钢针。②骨折经过3~4周,由于骨折断端已有肉芽组织或骨痂形成,骨折面已不像新鲜骨折那样清楚,因此,在进行复位前,必须将骨折端的肉芽组织彻底清除。此外,也要将骨折端周围的粘连作充分剥离,特别是下骨折段周围的粘连,以便于复位。在剥离下骨折端内侧的粘连时,要贴骨折面进行,以免损伤腋部血管及神经。③肱二头肌长头肌腱位于骨折部的前面,如影响复位操作,可将结节间沟的横韧带切开一部分,并把肌腱牵向一边。复位后,再将肌腱放回原位,切开的横韧带不需缝合。为了保持肱骨结节间沟的平滑,应将沟中的骨刺、骨痂全部清除,这样有助于预防肱二头肌腱炎。如术中发现肱二头肌长头腱断裂,可将骨折固定与复位,再缝合肌腱。④对骨折合并肩关节脱位的患者,应先整复脱位,后作骨折内固定。对陈旧性脱位患者,因肱骨头与周围组织发生粘连,松动肱骨头时应仔细剥离,以免损伤腋动静脉。

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