骨折延迟愈合与不愈合

责任编辑:上海骨科医院 日期:2009-03-07 来源:上海西郊骨科医院专家

    【骨折延迟愈合】


    骨折经治疗后,已经超过同类骨折正常愈合的很长期限,局部仍有肿胀、压痛、纵轴叩击痛、异常活动、功能障碍,x线照片显示骨痂生长缓慢而未连接,但骨折断端无硬化现象,骨髓腔仍通者,称为骨折延迟愈合。


    (一)病因


    骨折延迟愈合多由于过度牵引、粗暴或多次手法整复,复位不良,内外固定不确实,骨折部位特殊,骨折端有组织嵌入,骨折段血供不良,功能性废用,骨质疏松,手术过度剥离损伤骨膜,髓腔阻塞,周围软组织损伤严重或感染,营养不良,体质虚弱等原因造成。


    (二)辨证施治


    骨折延迟愈合,若经过正确的处理,最终仍可达到骨性愈合。因此在治疗时宜针对病因进行治疗,消除妨碍骨折愈合的因素,为骨折愈合创造良好的条件,配合内外用药,骨折是完全可能愈合的。如过度牵引造成骨折断端分离者,宜立即减轻牵引重量,结合主动功能锻炼及纵向叩击患肢,使骨折端嵌插或紧密接触。固定不当者,如外固定器具不能有效地控制骨折断端而不利于骨折愈合的活动(扭转、成角、剪切),骨折断端长期承受扭转及成角等剪式外力,造成一个分离面,则断端间多形成软骨及纤维组织。对于这些病例,只要骨折对位尚好,利用局部外固定控制住骨折断端间的成角及扭转活动,经过患者积极的功能锻炼,利用自身肌肉的内在动力稳定骨折,使骨折断端间产生对向挤压作用而紧密接触、持续嵌插,可使愈合缓慢的骨折最终达到骨性愈合。感染引起的迟缓愈合,只要保持伤口引流通畅,应用有效的抗生素和中药控制感染,骨折是可以愈合的。


    (三)预防方法


    预防骨折延迟愈合的方法是了解骨折发生的机制,熟悉骨折移位的倾向,尽量避免不必要的手术干预,早期应用无创、无痛的手法整复固定。固定稳妥后鼓励患者早期功能锻炼,祛除骨折愈合的不利因素,增加骨折愈合的有利条件,避免延迟愈合的发生。断端间有软组织嵌入的应在复位时用手法解除,必要时要手术解除。


    【骨折不愈合】


    骨折不愈合是指骨折愈合功能停止,骨折端已经形成假关节,x线照片显示骨折端互相分离,间隙增大,骨端硬化或萎缩疏松、髓腔封闭,用一般的固定方法无法使它连接者。


    (一)病因


    1.骨折本身条件差,如大块骨缺损、软组织严重剥离。


    2.骨折断端间有不利于骨折愈合的应力干扰,如肢体重力或肌肉收缩力对骨折端造成的成角、扭转和剪切应力。


    3.感染。骨本身的感染和骨折端周围软组织的感染。


    4.骨折端复位不好,断端间有软组织嵌入,血供受阻,功能性废用。


    5.人为的干扰。如多次粗暴的手法整复,手术造成骨膜广泛剥离,接骨板与螺丝钉的反应,过度牵引,或伴有血管、神经损伤等。


    (二)辨证施治


    在以上因素的影响下,骨折愈合机能已经停止,如不采取积极措施,骨折很难愈合,因此应及时进行手术。


    1.手术前需考虑下列条件


    (1)骨折周围需有足够的近乎正常的软组织及皮肤覆盖,如有硬化瘢痕形成,须先行植皮或理疗,以创造良好的生长环境。


    (2)根除伤口感染的可能性。感染伤口需在伤口愈合2—4个月后才能手术。


    (3)骨折邻近关节和肌肉者,术前必须充分地活动关节,使已萎缩的肌肉和强硬的关节功能得到改善。


    2.治疗方法


    (1)内固定:应根据骨折部位、病理特点及实际设备条件选用。加压内固定是近年来较为广泛应用的一种方法,具有固定可靠,能早期功能锻炼的优点。使用加压钢板仍应注意须有足够的长度,一般钢板长度应是骨折端直径的5倍。钢板一般原则上应放在骨折的张力侧。对于骨质疏松明显的患者,可在钢板的对侧用皮质骨片作上盖植骨,固定钢板的螺钉同时固定于植骨片上,在植骨的同时又增加了固定的可靠性。


    (2)植骨:自体骨植骨与受区骨质融合速度快,效果可靠,缺点是需要另作切口取骨,增加了病人的痛苦,且取骨来源有限。同种异体骨存在有免疫排斥反应,可通过煮沸、脱蛋白、脱钙、γ射线照射、冷冻和冷冻干燥处理来减弱免疫反应,但往往也会不同程度地影响移植骨的诱导成骨能力。异种骨移植目前尚不成熟。


    (3)电刺激治疗:实验和临床均证实电流能促进骨愈合。在治疗时,负极必须直接放于骨折处。但电刺激治疗骨折不愈合同样需要遵循骨折固定的原则,骨折不愈合的骨折端也应作适当处理及松质骨植骨。若骨端间隙大于骨折不愈合处的骨直径的l/2时,电刺激时常不能成骨,有滑膜性假关节存在时也无效。电刺激治疗骨折不愈合的机制目前尚不十分清楚。


    (三)防治方法


    骨折不愈合的预防方法与延迟愈合的基本相同。需要指出的是对于大块骨破损,应及早植骨,近年来,有人应用骨形态发生蛋白治疗骨缺损,取得了较好的疗效。对于软组织严重剥脱者,可行带血管蒂的皮瓣移植或肌瓣移植术,促进骨折的愈合。

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